ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

更新时间:2023-07-03 21:21:25 阅读：评论：0

CPOT疼痛评分

CPOT：0-8，>=3 就有意义

雷锋好榜样RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)

+4	有攻击性	有暴力行为
+3	非常躁动海啸来袭	试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
+2	躁动焦虑	身体激烈移动，无法配合呼吸机
+1	走进大自然手抄报许仙和白娘子的故事不安焦虑	焦虑紧张但身体只有轻微的移动
0	清醒平静	清醒自然状态
-1	昏昏欲睡	没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
-2	轻度镇静	无法维持清醒超过十秒
-3	中度镇静	大学四级英语对声音有反应
-4	重度镇静	对身体刺激有反应
-5	面叶昏迷	对声音及身体刺激都无反应

镇静目标–白天RASS0to-2，夜间 -1to-3

谵妄评估(CAM-ICU)

谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion asssment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。

表五. ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)

临床特征	评价指标
1、精神状态突然改变或起伏不定	病人是否出现精神状态的突然改变过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动
2、注意力散漫	病人是否有注意力集中困难病人是否有保持或转移注意力的能力下降病人注意力筛查（ASE）得分多少（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）语文素材
3、思维无序	若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 1. 石头会浮在水面上吗 2. 海里有鱼吗 3. 一磅比两磅重吗 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令 1.你是否有一些不太清楚的想法 2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）	清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。喝药警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。

*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。

SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分

谵妄评估流程简图

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临床特征	评价指标
1、精神状态突然改变或起伏不定	病人是否出现精神状态的突然改变过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动
2、注意力散漫	病人是否有注意力集中困难病人是否有保持或转移注意力的能力下降病人注意力筛查（ASE）得分多少（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）语文素材
3、思维无序	若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 1. 石头会浮在水面上吗 2. 海里有鱼吗 3. 一磅比两磅重吗 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令 1.你是否有一些不太清楚的想法 2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）	清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。喝药警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。