副肿瘤综合征
副肿瘤综合征
副肿瘤⼩脑变性
副肿瘤⼩脑变性：特点是亚急性、进⾏性、双侧、对称性⼩脑功能障碍。症状有：运动失调、讷吃、肌张⼒减退及钟摆样反射，并可有痴呆。常见脑脊液淋巴细胞增多、蛋⽩含量⾼，病理见⼩脑弥漫性萎缩、Purkinje细胞变性，有⼈认为与Eaton-Lambert综合症合并者可能为⾃⾝抗体产⽣所致。多见于肺癌。
副肿瘤性⼩脑变性相关抗体检查
六年级下册解方程
患者男性， 55岁, 右⼒⼿，⽩种⼈，以⾏动笨拙逐渐加重为主诉到休斯顿荣军事务院医疗中⼼就诊。患者平素健康，就诊6个⽉前出现⾝体右侧刺痛感，之后发展为迅速进展的⾏动笨拙，右侧重于左侧，伴有步态不稳，多次摔倒，视物模糊、重影以及构⾳障碍。病后1个⽉，他已达到⽆法在⾃⼰的奶场⼯作的程度，2个⽉后，他只能靠轮椅⾏动。当时患者⽣活在中西部上游地区，并在当地社区医院⼊院检查过。头颅MRI⽆明显异常所见，胸部和腹部CT均为阴性结果，Lyme ⾎清学检查阴性。基于抗麸朊IgA滴度升⾼的检查报告，患者被诊断为⼝炎性腹泻，并采取了严格的⽆⾕胶饮⾷。尽管控制致敬英雄的句子
饮⾷治疗，他的状态每况愈下，他⽆奈变卖了农场，搬到休斯顿与家⼈⼀起⽣活。到达休斯顿之后，其亲属注意到他有轻度的认知功能障碍，有时出现意识模糊，⼈格改变，伴有偏执狂样想法。
既往史：其他⽅⾯健康，既往⽆外科⼿术史。
过敏史：⽆已知的药物过敏史。
⽤药史：叶酸1 mg/天，阿⽶替林10 mg/天。
个⼈史：吸烟超过35年，每天2～3包。不嗜酒，⽆违禁药物滥⽤史。患者发病前在中西部地区是⼀位⽜奶场主，能独⽴⼯作。否认有任何不寻常的化学物质接触史。
家族史：其母亲死于肺癌，⽗亲患有糖尿病。
系统回顾：患者否认发热、咯⾎和夜间盗汗。没有⼲咳史。病后体重减轻，但否认腹痛、腹泻或便秘。患者诉说晨起有恶⼼，偶有呕吐，吞咽流⾷时费劲。
体格检查
⼀般状态：恶液质，看上去⽼迈，⽐陈述的年龄要⽼得多，⽆急性痛苦病容。
属鸡的命运
⽣命体征：体温97.3 F（36.3摄⽒度），脉搏48次/分，呼吸18/min，⾎压135/85 mmHg。
五官（HEENT）：头颅正常⼤⼩，⽆外伤痕。⽪肤黏膜⽆黄染，⿐腔和⼝咽部清洁，黏膜⼲燥。
颈部：颈软，淋巴结⽆肿⼤，未闻及颈动脉杂⾳。
胸部：双侧肺部听诊，呼吸⾳清，胸阔运动良好。
⼼⾎管系统：⼼⾳规则，⼼律齐，未闻及杂⾳。颈静脉⽆努张。
腹部：腹软，⽆触痛，未触及包块，肝脾不⼤。
四肢：⾜背和胫后动脉搏动良好，对称。⽆发绀或⽔肿。锁⾻上、腋窝或腹股沟淋巴结⽆肿⼤。
神经系统检查
精神状态：神志清楚，反应良好。Folstein MMSE 得分27/28分（⽇期丢掉1分；因严重的辩距不良书写未得分）。在检查期间，患者表现为轻度的持续运动不能。
语⾔：语⾔流利，但节律障碍，发⾳声调变化不定。⼤体上有⼀些中度的构⾳障碍，最明显的是咽喉声⾳。此外，患者的⿐⾳过重，但没有易疲劳的感觉。
颅神经：嗅神经未查。视⼒：双侧矫正视⼒看近视⼒卡⽚为20/20，⾯对⾯视野检查正常。瞳孔等⼤正圆，对光反应存在，聚合能⼒存在。眼底检查正常。患者诉说视⼒模糊，闭上⼀只眼睛后消失；但做凝视或红⾊透镜试验没有引出复视。持续上视1min ⽆复视或上睑下垂。眼外肌运动在正常范围。扫视不好，有明显的眼球辩距不良。⾯部轻触觉、温度觉和针刺觉正常；双侧⾓膜反射正常；咀嚼肌和颞肌的肌⼒正常。⾯部运动正常，表情⾃如。双⽿对⼿指捻动声⾳听⼒正常。软腭抬举对称，悬雍垂居中。软腭⽆震颤，咽反射存在。双侧胸锁乳突肌有⼒。伸⾆居中，⽆⾆肌萎缩或⾆肌纤维颤动。
运动系统：除双侧三⾓肌的肌⼒为4级之外，整个四肢肌⼒5级。三⾓肌或肱三头肌反复收缩运动后，没有发现疲劳现象。肌张⼒在正常范围。
反射：腱反射正常（2/4），肱⼆头肌、三头肌、肱桡肌、膝腱和跟腱反射均正常，对称引出。Babinski 和Hoffmann征均为阴性。眉间反射阴性。撅嘴反射（＋）。
感觉系统：全⾝的轻触觉、温度觉和针刺觉均存在。双侧脚趾的震动觉减退，本体感觉存在。
共济运动：双侧指⿐试验和跟膝胫试验明显的辩距不良。轮替运动慢，节律不规则，不准确。
步态：因姿势不稳，不能站⽴；Romberg征和步态⽆法检查。
辅助检查：头部MRI检查基本正常，没有缺⾎或⼩脑萎缩的证据。最初的脑电图检查正常，但是当观
察到患者发展为注意⼒越发困难并且有肌阵挛样运动的时候，进⾏了脑电图复查。第⼆次脑电图发现了异常，表现为背景节律的间期变慢以及在双侧额中央区少见的、间断出现的棘慢波发放。脑脊液（CSF）常规和细胞学检查正常，CSF 14-3-3蛋⽩⽔平也正常。⼀些主要类型的遗传性共济失调⽅⾯的遗传筛查均正常。胸部X-线显⽰与慢性阻塞性肺病相符合的⼀些改变，但没有明确的占位。
答案：副肿瘤⼩脑变性
另⼀例：
56岁，⼥性患者，主因“迅速进展眩晕、共济失调”收⼊院。
⼊院前10周，患者偶尔头晕和恶⼼，接下来的⼏周患者表现为体位性眩晕和严重的呕吐。给与⽌吐剂后，呕吐消失，但是头晕加重。之后患者出现语⾔含糊、迅速进展的共济失调、逐渐不能⾏⾛。
⼊院前6周，患者当地医院就诊。MRI提⽰室周⽩质长T2信号。给与华法令抗凝治疗，因为凝⾎功能异常，停⽤华法令，并输注新鲜⾎浆，凝⾎相转为正常。狼疮抗凝物阴性，⾎常规、电解质、⾎钙磷、肝肾功能正常。腰穿压⼒正常，CSF检查见表1。CSF培养阴性，墨汁染⾊、单疱病毒抗体阴性、AIDS病毒阴性、抗核抗体阴性。
⼀周后，复查MRI Flair显⽰左侧桥脑⼀个新的、⼩的、线样⾼信号。颈动脉MRA显⽰左侧椎动脉变异
（病史中没有详细说明），基底动脉稍微不规则，颈动脉⼩于15%狭窄。给与3天⼤剂量甲强冲击治疗，后连续强的松治疗，病情没有改善。
⼊院前3周，患者到了另⼀家医院就诊。患者坐在轮椅上，头部震颤，情感缺乏，严重的构⾳障碍。患者神志清楚，定向⼒正常，双⼿轮替⾮常慢，指⿐试验辩距不良，跟膝胫试验不能完成，灵活性下降。肌⼒和肌张⼒、腱反射正常。
⼊院前1周，胸CT右肺胸膜稍微增厚，丝样肺不张，右后肋膈⾓、左肺斜裂纤维化。乳腺、腹部、盆腔CT正常。
1周后，患者来我院就诊。病情2周来没有明显变化。
既往：⾼⾎压、⾼脂⾎症。否认饮酒，戒烟20年。否认家族史。平⽇服⽤阿伐他汀、阿司匹林、双克。
⼊院查体：⽣命体征正常，患者神志清楚，⾔语不流利，Mini-Mental（⼼理精神状态）评分27/30，⽬光呆滞，发“K”困难，咽反射减弱。嗅神经没有检查，其他11对颅神经正常。运动感
觉查体正常，反射2 到3 。双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双⼿精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成。不能⾃主站⽴。跖反射中性。其他查体正常。
⼊院当天⾎常规、凝⾎酶原、PTT、肝肾功能、电解质、免疫球蛋⽩、CA125、CA19-9、癌胚抗原、甲状腺素、TSH正常。第⼆天，MR提⽰左乳房占位，直径12mm；胸和腹部CT提⽰肾上腺腺瘤，其他正常。盆腔B超正常。
⼊院第四天，头MRI显⽰中度⼩脑萎缩；脑⽩质多发局灶长T2信号。2天以后，PET扫描提⽰双侧腋下、以及脊椎T10局灶代谢增强。重新复习以前胸CT，没有发现腋下异常病变。住院第七天，B超引导下左乳腺占位活检，没有发现恶性肿瘤细胞。第⼆天左乳占位切除，病理提⽰纤维腺瘤，没有发现肿瘤的证据。
Imaging Studies.
A sagittal T1-weighted MRI scan obtained onthe patient’s admission to this hospital (Panel A) shows shrinkage of thecerebellar vermis (arrow). A PET scan obtained after the administration of 18F-fluorodeoxygluco (Panel B) shows asmall focus of uptake in the left axilla and a slightly larger one in the rightaxilla (arrows).
定位
桥脑，前庭神经----体位性眩晕和严重的呕吐
延髓，⾆咽神经----语⾔含糊、咽反射减弱
⼩脑----双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双⼿精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成。不能⾃主站⽴。MRI显⽰中度⼩脑萎缩。
脑⽩质----MRI脑⽩质多发局灶长T2信号
1,⽪层功能损害--情感缺乏，Mini-Mental（⼼理精神状态）评分27/30，⽬光呆滞
2,⼩脑功能损害--双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双⼿精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成
3，锥体外系损害---头部震颤，双⼿轮替⾮常慢
副肿瘤综合症：引起亚急性⼩脑变性，病情亚急性进展，进⾏性加重，在数周⾄数⽉内卧床不起。1/2-1/3病例的神经系统症状可发⽣于癌肿前，主要症状有：步态及肢体共济失调，构⾳障碍，眼震等，可有复视眩晕，少数病例出现情感及精神障碍。早期ct及mri正常，晚期有t2⾼信号，脑⼲和⼩脑萎缩，anti-hu阴性。
讨论意见：
1.脑⾎管病：迅速进展的构⾳障碍、眩晕、共济失调，存在脑⾎管病的危险因素，⾸先考虑为脑⾎管病。开始使⽤华法令治疗，但是效果不好，后来停药。MRA没有见到⾎管闭塞，CSF也不⽀持卒中的诊断。
2.脱髓鞘病：多发性硬化患者发病年龄⼀般在30岁左右，这个56岁⼥性患者没有视⼒和其他更多的神经系统缺损的证据。MRIT2的异常发现，更加倾向于提⽰⼩⾎管病。髓鞘碱性蛋⽩，不但可以见于脱髓鞘疾病，也可以见于副肿瘤性质疾病。患者对激素反应差，这些都不⽀持多发性硬化。
3.结节病（Sarcoidosis）：结节病应该也是鉴别诊断之⼀。但是结节病⼀般进展相对慢，可以有颅神经、基底部脑膜、丘脑下部、垂体等部位受累，该患者没有发现这些。⼤约60-70%结节病患者胸部CT会有异常发现。这个患者缺乏这些依据，另外该患者CSF⾎管紧张素转化酶正常也不⽀持该诊断。
4.瘤外综合症：该患者影像学没有发现颅内转移瘤。罕见的颅内转移瘤⽐如⾎管内淋巴瘤和脑膜
癌病可以在影像学上没有异常，但是该患者⼩脑症状和脑脊液的结果，不⽀持转移瘤的诊断。⽆论是否检查到了原发部位肿瘤或者肿瘤抗体，副肿瘤综合症都可以引起神经系统的症状，发病机制可能和免疫有关。可以表现为⼩脑变性和边缘性脑炎。⼤约60%副肿瘤患者，神经系统症状可以先于诊断肿瘤出现。这个患者就没有发现肿瘤。多排CT和PET有助于检查到肿瘤。副肿瘤综合症免疫特征：由于副肿瘤引起的免疫反应见表3。抗体的存在是必要的，但是它并不能单独引起神经系统症状，T细胞毒
素也参与了这个过程。表3所⽰，如果其中⼀个抗体阳性，那么我们就可以有针对性地寻找肿瘤。但是仍然有40%患者检测不到抗体。
引起快速进展的⼩脑性共济失调的常见原因：
副肿瘤⼩脑变性常见的抗体：
答案：抗YO抗体引起的副肿瘤性⼩脑变性右腋窝淋巴结转移乳腺腺癌（低分化）
Paraneoplastic cerebellar degeneration dueto anti-Yo antibodies.Metastatic poorly differentiated carcinoma, involving aright axillary lymph node, consistent with metastasis from a primary cancer inthe breast (estrogen receptor negative and progesterone receptor negative, withoverexpression of HER2/neu).
Tests for MaTa antibodies, CV2/CRMP5antibodies, antineuronal nuclear (Hu, Ri) antibodies, anti-CAR antibodies, andanti–voltaged calcium-channel antibodies (associated with the Eaton–Lambertmyasthenic syndrome) were negative. A test for anti–Purkinje-cell
(Yo)antibodies was positive.
Figure 2. Biopsy Specimen from an AxillaryLymph Node Showing Diffu Tumor Involvement. Most of the lymph-node architecture iffaced by a diffu infiltrate of large tumor cells (Panel A, hematoxylin andeosin). The tumor cells have abundant eosinophilic cytoplasm, pleomorphicnuclei, and macronucleoli (Panel B,hematoxylin and eosin). Occasional cellscontain intracytoplasmic vacuoles (Panel B, arrow), raising the possibilitythat the cells contain mucin and suggesting a diagnosis of metastaticcarcinoma. The tumor cells show diffu cytoplasmic staining for gross cysticdia fluid protein-15 (Panel C, immunoperoxida stain for gross cysticdia fluid protein-15), a finding en in breast, salivary gland, and skinadrenal cancers. Most of the tumor cells show strong immunoperoxida stainingof the entire cell membrane for HER-2/neu, constituting a score of 3 overexpression (Panel D).活动通知
副肿瘤综合征
男性 47岁⼊院⽇期：2007—10—13
主诉：渐进性记忆⼒下降6⽉余。
现病史：患者于半年多前⽆明确诱因渐感记忆⼒下降，主要表现为近事遗忘，并感注意⼒有时不集中，家⼈感患者胆⼩、易紧张、反应略差。在外院查头颅CT未见异常。近2⽉来患者感记忆⼒下降更
明显，有时感午后低热（未测量体温），⽆盗汗。近半年来体重下降约20⽄，近3⽉来患者双侧球结膜反复充⾎，⽆眼痛、分泌物增多等不适，在多家医院就诊多诊断“红眼病”。曾怀疑肿瘤⽽在xx医院检查未见异常，未予特殊治疗。在我院门诊⾏MRI检查⽰颅内多发异常信号⽽收治⼊院。病程中患者⽆头痛、头昏，⽆肢体⿇⽊、⽆⼒、抽搐；⽆反复⽪疹、⽪肤黏膜溃疡、关节肿痛等；纳可，⼆便正常，⽆恶⼼、呕吐、腹痛等。新三国主题曲
既往史：82年患肝炎后治愈，⽆中毒史，余⽆异常。
个⼈史：性格略内向，从事缝纫等⼯作，吸烟20年，平均10余⽀/天，偶少量饮酒。⽆毒物接触史及特殊服药史，⽆疫⽔接触史，⽆性病冶游史。
家族史：⽆殊。穿越小说大全
⼊院查体：T36.4 ℃ P72次/分 R18次/分BP110/80mmHg 体重72Kg；发育正常，营养中等，⽪肤⽆黄染，⽆⽪疹，⽆⽪肤黏膜溃疡，关节⽆肿痛。左球结膜充⾎。⼼肺腹⽆异常。专科检查：神清，接触良好。近事遗忘，时间、空间定向正常，计算⼒正常，画钟试验良好。眼底⽆异常，余颅神经（-）。四肢肌容积正常，肌张⼒正常，肌⼒正常，双侧腱反射（），⽆病理反射；⽆感觉障碍，⽆共济失调，脑膜刺激征（-）。
什么征北战
辅助检查：1、⾎常规：⽩细胞：7.21×109/L，中性粒：67.3%，红细胞：3.35×1012/L，⾎红蛋⽩：106.0g/L；⼤⼩便正常。
2、⾎⽣化⼤全套：前⽩蛋⽩180mg/L↓，胆碱酯酶4243u/L↓，总胆固醇2.77mmol/L↓，低密度胆固醇1.41 mmol/L↓，载脂蛋⽩A0.88g/L↓, 载脂蛋⽩B0.45g/L↓，脂蛋⽩（a）464mg/L↑，余正常。免疫⼤全套：IgE107IU/L↑,CRP7.33mg/L↑, 转铁蛋⽩1.49g/L↓；肝炎全套
充斥的近义词（-），HIV（-），RPR（-）；ESR24mm/h↑,⾃⾝免疫抗体（-），ANCA（-），RF（-）；⾎凝溶试验（-）；PPD试验（）。
3、脑脊液：常规：⽆⾊透明，潘⽒试验（-），WBC10×106/L；⽣化：糖和氯化物正常，蛋⽩0.54g/L↑；免疫：免疫蛋⽩83.80mg/L↑，⽩蛋⽩36.85mg/L↑,RPR（-）；病理细胞学：WBC60/ul，淋巴80%，单核20%。
4、头颅MRI：双侧基底节区、颞叶海马多个点⽚状长T1长T2异常信号，边界不清，DWI⽆明显异常。脑室系统及脑沟、池、裂增宽扩⼤。增强⽆强化。头颅MRA正常。脑电图三次均⽆异常（两次加蝶极）；P300⼤致正常；韦⽒测智：中等范围；记忆量表：低下范围；TCD、颈部⾎管彩超正常。
5、胸部CT、胃镜、腹部彩超（8⽉初）：未见明显异常；肿瘤相关免疫学检查（CEA、
CA199、AFP等）⽆异常。
⼊院初⼀周下午有时低热，后热退。
诊断为副肿瘤综合征（边缘叶脑炎）可能。不久前电话随访发现肺癌，⽀持原诊断。
51岁⼥性因为1个⽉来步态不稳及个性改变前来求医。
问其病史，除了⼀天抽三包烟多年和有忧郁症，并⽆其他疾病。临床检查显⽰躯⼲及四肢共济失调(Ataxia)，⼝语不清及吞咽困难。病⼈另有抱怨复视, 张眼困难及体重减轻情形。
Brain MRI显⽰如下:
两个⽉之后的复查的Brain MRI⼀同显⽰，请⼤家讨论
分析：
中年⼥性，亚急性起病
步态不稳及个性改变、忧郁症----脑病的表现
问其病史，除了⼀天抽三包烟多年----提⽰什么？⼀定能提⽰什么
躯⼲及四肢共济失调(Ataxia)，⼝语不清及吞咽困难----⼩脑症状
复视, 张眼困难----脑⼲？还是周围神经？
