正中神经电刺激对脑外伤后昏迷促醒治疗的参数研究
石艳红;邵秀芹;冯珍;郑茶凤;帅浪
【摘 要】Objective To compare the effects of median nerve electrical stimulation on coma patients after traumatic brain injury with different ttings. Methods From 2013 to 2015, 161 patients with traumatic brain injury were randomly divided into control group (n=40), experimental group 1 (n=41), experimental group 2 (n=39) and experimental group 3 (n=41). The control group received routine conscious-ness-promoted methods, and the experimental groups received median nerve electrical stimulation with 200μs and 30 Hz, 100 Hz and 50 Hz in quence, 60 minutes a day for 90 days. They were assd with Glasgow Coma Scale (GCS) and Coma Recovery Scale-Revid (CRS-R) before, 30 days and 90 days after treatment. Results There was significant difference in the scores of CCS and CRS-R, times of treatment, number of sobered patients and coma time among groups (P<0.01), that the experimental groups were better than the control group (P<0.05), and no significant difference was found between the experimental groups 1 and 2 (P>0.05). The ex
perimental group 3 was better than the experimental groups 1 and 2 (P<0.05). Conclusion Median nerve electrical stimulation with 200μs, 50 Hz could promote co-ma patients to wake up optimally.%目的 探讨正中神经电刺激促进脑外伤后昏迷患者觉醒的最佳治疗参数.方法 2013年至2015年,本院161例颅脑外伤患者随机分为对照组(n=40)、实验1组(n=41)、实验2组(n=39)和实验3组(n=41).对照组使用常规促醒方法;实验组在此基础上加用正中神经电刺激治疗.参数设置:实验1组200μs,30 Hz;实验2组200μs,100 Hz,实验3组200μs,50 Hz.每次60 min,每天2次,30 d为1个疗程,共治疗3个疗程.治疗前、治疗30 d和治疗结束后分别比较格拉斯哥昏迷量表(GCS)和改良国际昏迷恢复量表(CRS-R)得分.结果 治疗30 d和治疗后,各组在GCS评分、CRS-R评分、治疗次数、清醒人数、昏迷时间有非常显著性差异(P<0.01);实验各组均优于对照组(P<0.05),实验1组与实验2组间无显著性差异(P>0.05),实验3组优于实验1组和实验2组(P<0.05).结论 正中神经电刺激治疗参数为波宽200μs、频率50 Hz时,能更好更早地促进患者的苏醒.
【期刊名称】《中国康复理论与实践》
【年(卷),期】2017(023)002
【总页数】4页(P207-210)
【关键词】脑外伤;昏迷;正中神经电刺激;频率;促醒
【作 者】石艳红;邵秀芹;冯珍;郑茶凤;帅浪梦笔生花的意思
【作者单位】南昌大学第一附属医院康复医学科,江西南昌市330006.;南昌大学第一附属医院康复医学科,江西南昌市330006.;南昌大学第一附属医院康复医学科,江西南昌市330006.;南昌大学第一附属医院康复医学科,江西南昌市330006.;南昌大学第一附属医院康复医学科,江西南昌市330006.
【正文语种】中 文
【中图分类】R742
[本文著录格式]石艳红，邵秀芹，冯珍，等.正中神经电刺激对脑外伤后昏迷促醒治疗的参数研究[J].中国康复理论与实践, 2017,23(2):207-210.
倒桩技巧CITED AS:Shi YH,Shao XQ,Feng Z,et al.Parameters of median nerve electrical stimulatio
n for coma after traumatic brain injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(2):207-210.
脑损伤后昏迷的持续时间是影响患者预后的重要因素，长时间昏迷不但增加患者的并发症，对整个家庭、社会及医疗资源都造成严重的负担。探索适用于临床推广的简便、无创且有效的促醒治疗手段，使昏迷患者早日苏醒，避免进入持续植物状态，是神经康复医学研究领域中的热点和难点。大量研究证实，正中神经电刺激对昏迷患者促醒有较好的疗效[1-2]，但正中神经电刺激的设置参数不一，导致效果的差异性大。本研究旨在对不同参数的设置进行对比，寻找适宜的治疗参数模式，指导临床执行正中神经电刺激促醒治疗技术，帮助昏迷患者早日苏醒。
1.1 一般资料
蝴蝶符号
本院2013年至2015年康复医学科住院的重型颅脑外伤患者161例，符合诊断标准[3-4]：格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分≤8分，有意识障碍。
其中男性111例，女性50例，平均(48.96±15.20)岁，平均病程(47.98±61.23)d。将患者进
行编号，按照随机数字表法抽取161个数，随机分为对照组(n= 40)、实验1组(n=41)、实验2组(n=39)、实验3组(n= 41)。各组在性别、年龄、病程方面无显著性差异(P＞0.05)。见表1。
纳入标准：①生命体征平稳；②患者家属自愿知情，并签署知情同意书。排除标准：①活动性脑出血；②严重器官功能障碍；③既往有脑外伤、糖尿病、癫痫病史；④孕妇；⑤未满疗程、中途死亡或自动出院。
本研究方案经本院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 治疗参数
对照组患者使用常规促醒方法，如药物、针灸、语言、音乐、高压氧、运动等康复治疗。实验组患者在常规治疗方法基础上加用正中神经电刺激治疗。采用MyoNet-AOW低频脉冲治疗仪(上海诺诚电气股份有限公司)。电刺激治疗时各参数设置：实验1组200 μs、30 Hz；实验2组200 μs、100 Hz；实验3组200 μs、50 Hz。一只电极置于右侧腕关节掌面腕
横纹上2 cm正中神经点，另一只置于右侧大鱼际肌；方波，电流刺激强度以观察到患者手指可见轻微收缩即可，工作时间5 s、间歇时间5 s，每次治疗60 min，每天2次。患者安排在白天治疗，持续30 d为1个疗程，共3个疗程。
1.2.2 观察指标
GCS评分：该评分从睁眼反应、言语反应、肢体运动三个方面来进行评分，三者分数合计来评估。正常人满分15分，分数越低表示昏迷程度越重。分别在治疗前、治疗30 d、治疗结束后观察。
改良国际昏迷恢复量表(Coma Recovery Scale-Revid,CRS-R)评分：从听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平进行评分，得分范围0～23分，分值越低表示意识改变越差。本研究观察各组治疗前、治疗后CRS-R分值变化情况。
比较实验组中运用正中神经电刺激疗法的治疗次数、治疗后各组患者由昏迷到苏醒的时间以及各组中清醒人数。
1.3 统计学分析
采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料以(±s)表示，计数资料以例数和百分比(%)表示。其中组内治疗前后比较采用配对样本t检验；多组间均数比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA)，有显著性差异时，用LSD-t检验进行两两比较；性别构成采用χ2检验。显著性水平ɑ=0.05。
2.1 GCS评分
一小泱择各组治疗前GCS评分无显著性差异(P＞0.05)，治疗后GCS评分均明显提高(P＜0.01)，依次呈现递增趋势，实验3组递增最显著(P＜0.001)。治疗30 d、治疗结束后，实验各组GCS评分均显著高于对照组(P＜0.001)；实验1组和实验2组间GCS评分无显著性差异(P＞0.05)；实验3组GCS评分明显高于实验1组和实验2组(P＜0.01)。见表2。
2.2 CRS-R评分
各组治疗前CRS-R评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗结束后，CRS-R评分均显著高于治疗前(P＜0.001)，且组间有显著性差异(P＜0.001)；实验各组CRS-R评分均高于对照组(P＜0.05)，实验1组与实验2组间CRS-R评分无显著性差异(P＞0.05)，实验3组CRS-R评分显著高于实验1组和实验2组(P＜0.001)。见表3。
2.3 治疗次数
各实验组治疗次数比较有非常显著性差异(P＜0.01)。实验1组与实验2组之间无显著性差异(P＞0.05)，实验3组治疗次数少于实验1组和实验2组(P＜0.05)。见表4。
2.4 清醒率与昏迷时间
法国历史大事年表各组平均昏迷时间及清醒率比较均有非常高度显著性差异(P＜0.001)。实验各组昏迷时间均明显短于对照组(P＜0.01)，实验1组与实验2组比较无显著性差异(P＞0.05)，实验3组昏迷时间短于实验1组和实验2组(P＜0.05)。见表4。
各种原因造成严重脑损害致昏迷或植物状态，是我国乃至国际医学界一直没有完全解决的难题。昏迷是脑外伤后严重的并发症之一[5]，造成昏迷的因素多，机制复杂，其预后与患者发病时间、受损部位、接受治疗方式等密切相关。目前认为昏迷的可能机制如下。①脑干网状上行激活系统(ascending reticular activating system,ARAS)受损。ARAS系统主要包括两条通路[6-7]：感觉传入→脑干网状结构→丘脑(丘脑接替核和网状核)→大脑皮质；感觉传入→脑干网状结构和下丘脑(结节乳头体核等)→基底前脑和下丘脑外侧区→大脑皮
香辣河虾质。②神经递质的改变。大量研究表明，脑损伤后促进睡眠的神经递质增加，而促进觉醒的神经递质减少。③Orexin系统受损。Borgland等认为Orexin系统最重要的生理功能是调控睡眠-觉醒，是机体的“觉醒启动区”，脑损伤后Orexin系统受损，觉醒不能正常启动[8]。
目前临床上对昏迷患者促醒的方法较多，常规的方法有神经营养药物及促醒药物运用，语言、声乐及光刺激，中医中药及针灸、推拿，高压氧舱等治疗。近年来正中神经电刺激技术促醒昏迷患者，取得较好的临床效果[9]。正中神经电刺激治疗采用低频电刺激器输出电流，将电极放置在前臂腹侧腕横纹上方2 cm处，对患者手腕部内侧正中神经分布区域的皮肤进行经皮电刺激，电流刺激强度以患者手指可见轻微收缩即可，经由正中神经—脊神经—颈髓—脑干—丘脑—皮层功能区传导通路对中枢神经系统进行刺激，并由此达到催醒的作用。
对联图片大全正中神经电刺激治疗昏迷患者促醒的可能机制有如下。①增加昏迷患者脑血流量[10]，改善病变区血液供应，减少坏死神经数目，挽救濒临失去功能的神经元，促进神经功能的恢复[11]和脑组织的自我修复，从而使患者早日苏醒。已有大量研究表明，正中神经电刺激可使昏迷患者脑血流增加[12]，尤以病灶局部脑血流量增多明显。雷晋在其研究中利用单光
子发射计算机断层成像术(single-photon emission computed tomography,SPECT)-CT显像，观察到右正中神经电刺激治疗能够改善昏迷患者皮层及丘脑和脑干血流灌注状况，得出通过改善脑重要功能部位血流状况达到促醒作用[13]。②神经递质分泌受影响。钟颖君等[14]通过实验发现脑外伤后昏迷患者的苏醒可能与前额叶皮质和下丘脑组织的Orexin-A及Orexin 1型受体(orexin-1 receptor,OX1R)含量上升有关。Orexins是一种兴奋性下丘脑神经肽，包括Orexin-A和Orexin-B，Orexin神经元接受来自边缘系统的信号输入，并且能够增强该区的促醒信号[15-16]，从而达到促醒的作用。③直接兴奋大脑皮层及脑干网状结构，增强脑电活动，改善神经电生理活动[17]。
文献报道，正中神经电刺激在治疗各种原因引起的昏迷促醒治疗中疗效显著[18-19]，正中神经电刺激疗法可以缩短持续性植物状态患者的昏迷时间，减少致残率[20-21]，提高患者GCS评分[22]、运动及言语能力及远期生活质量[23]。然而对正中神经电刺激的脉宽、频率等治疗参数的设置没有规范，国内外未见相关的规范刺激参数的报道。本研究通过对电刺激参数的不同设置，比较各组之间差异性，评价不同电刺激参数的设置对疗效的影响，同时为临床使用正中神经电刺激治疗昏迷患者促醒参数的设置提供指导。
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