踝关节骨折（二）影像学检查
踝关节普通X线检查
踝关节骨折的诊断依赖于影像学检查。X线片具有费用低、成像快优点，是确定有无踝关节骨折首选方法，对于多数骨折能够做出诊断， X线摄片的准确率约为85%，特别是单踝和双踝骨折。
渥太华踝关节准则
急性踝部损伤常见，多数为踝关节副韧带损伤不需要行 X 线检查。为了提高诊疗效率和节约医疗资源，加拿 Stiell 等于 1994年提出急性踝关节损伤 X 线检查适用准则，即渥太华准则（Ottawa Ankle Rules，OARs）。
最贵的中药Ian G. Stiell（加拿大）
I G. Stiell,et al.Implementation of the Ottawa Ankle Rules.JAMA. 1994;271(11):827-832.
足踝区疼痛、伴以下指征之一，需行 X 线检查：
1. 外踝尖或腓骨远端 6 cm（A 处）骨压痛；
2. 内踝尖或胫骨远端 6 cm （B 处）骨压痛；
3. 无法完全负重行走。
足中区疼痛、伴以下指征之一，需行 X 线检查：
1. 第五跖骨基底部（C 处）骨压痛；
2. 足舟骨（D 处）骨压痛；
3. 无法完全负重行走。
渥太华准则应注意以下几点：
1. 从胫骨及腓骨近端逐渐向远端触诊，检查是否有骨压痛；
牧童诗2. 不可忽视内踝压痛情况。
以下情况优先考虑临床判断：
1. 沟通交流有困难，或检查不配合，如酒精中毒者；
2. 有医闹倾向、交通肇事、牵涉法律责任等；
3. 伴其他部位疼痛性损伤；
4. 下肢感觉功能减退；
5. 足踝部肿胀明显。
踝关节X线片检查
X线检查应拍摄踝关节正位、侧位和踝穴位片。根据外伤史、踝部疼痛肿胀、畸形及X线表现诊断骨折并不困难。但在踝关节损伤时，有时会发生腓骨高位骨折（Maisonneuve骨折），应注意检查，避免漏诊。
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拍片前务必仔细查体防止漏诊
Maisonneuve骨折-腓骨高位兼之
一般情况下，踝关节正侧位X线片，就能正确的诊断和必要分类、分型，然而'踝穴位'片对踝关节骨折，意义更大。摄踝穴位片，应将小腿内旋15～20°，拍摄踝关节前后位片。在此踝关节前后位片上，正常可见：
1. 踝关节间隙平行，间距相等。
2. 踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨
质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。
3. 距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线-“俗称-小球征”。踝关节普通正位片拍摄
踝关节普通侧位片拍摄
踝关节踝穴位片拍摄
(小腿内旋15～20°)
普通正位片与踝穴位片对比
踝关节骨折时，小腿15～20°内旋正位X线片可见：
a.踝关节面不平行，间距不等。
b.“Shenton”线发生阶梯改变，不相衔接。
c.距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线（小球征）。
正常胫骨下与距骨上关节面
相互平行关系及内踝关节间隙
正常Shenton线与小球征
家庭梦想
正常与伤后踝关节对比
腓骨高度发生变化
正常下胫腓间隙测量
踝关节其他正常角度
特殊检查：
必要时麻醉后应力下摄片，根据需要在内翻、外翻、背伸、跖屈应力下摄踝关节正位，侧位片，在旋
前-外旋型骨折，可发生高位腓骨骨折（Maisonneuve骨折），勿忘检查，若有可能，务必摄小腿全长片确诊。
旋前-外旋应力位下正位片
显示内踝间隙增大
放射技师协助拍摄应力位片
器械辅助拍摄应力位片
自重力下拍摄应力位片
自重力下拍摄应力位片
可见内踝间隙和下胫腓增宽
踝关节CT检查
踝关节骨折的类型及移位形式多样，仅凭X线片很难对骨折的特征进行全面的诊断分析，特别是后踝部分更为困难。凭借CT平扫的图像也难以从整体上认识踝关节骨折。螺旋CT及三维重建技术能够立
体、直观地显示骨折的特征，使临床医生在三维立体空间对骨折有全面的认识，可以准确地显示内、外及后踝的骨折类型及移位情况，指导医生制定出周密详细的手术方案。Tilleaux骨折-X线片很难发现
冠状面、横断面CT可清楚显现
普通X线片仅踝穴位隐约见骨折线
但可见内外踝软组织肿胀（红箭头示）
社保卡号怎么查询（与上病例相同）横断面CT
可显示清晰后踝骨折线
踝关节骨折旋前-外旋型Ⅳ度
3维重建能显示所有骨折
骨骺损伤三平面移位
普通X线片仅见轻度移位
骨骺损伤三平面移位模式图
骨骺损伤三平面移位
CT三个平面可见明显移位
近年来负重下CT扫描成为现实，在负重位下扫描足踝骨与韧带解剖变化，能更好的了解在足踝诸多复杂结构中，最重要的改变是什么？尤其是陈旧性损伤修复重建提供依据。
负重下CT检查
负重下平片与CT三维重建
磁共振检查成像序列概念女的英文
磁共振成像主要依赖于磁共振成像的参数。应用不同的磁共振频脉冲程序，可以获得反映这些因素的不同侧重点的图像。MRI的信号很弱，为了提高MRI的信噪比，要求重复使用同一种脉冲程序。以获得比较高的信噪比信号，重复激发的间隔时间即所谓的重复时间( TR)。900 RF之后到采集回波信号之间的时间称为回波时间(TE)。
女孩子智商高的表现通过改变TR和TE值，可以获得不同对比的图像：
①T1加权像：T2对回波信号强度的影响可以忽略，这时回波信号反映的是组织不同T1信号强度的差别，采用短TR和短TE这两个扫描参数可以获得；
②T2加权像：两个不同T2组织的信号强度的差别明显，即为T2加权图像。采用长TR和长TE这两个扫描参数可以获得；
③质子加权像：如选用比受检组织T1著长的TR，那么质子群磁化在下一个周期的90度脉冲到来时已全部得到恢复，这时回波信号幅度与组织T1无关，而与组织密度和T2有关。如再选用比受检组织了明显短的TE，则回波信号幅度与质子密度有关，这种图像称质子密度加权像，反映组织氢质子浓度差异。
踝关节MRI技术要点及要求
1.线圈：踝关节专用线圈或用软线圈包裹。
2.体位：仰卧位，足先进，被检侧踝关节脚尖向前。定位中心对准线圈中心及内外踝连线。
3. 方位及序列：
平扫：
（1）轴面轻度 fs-T2WI(脂肪抑制T2加权) 或PDWI-fs(质子脂肪抑制)，扫描基线在矢状面像上平行于踝关节间隙，在冠状面像上平行于内、外踝连线，扫描范围覆盖胫腓关节至跟骨；
（2）冠状面 T1WI（T1加权）及 PDWI-fs或轻度 fs-T2WI，扫描基线平行于内、外踝的连线及胫骨长轴，扫描范围覆盖踝关节前后缘；
（3）矢状面PDWI 或轻度 fs-T2WI，扫描基线垂直于胫骨内、外踝连线及平行于胫骨长轴，扫描范围包含踝关节内、外踝。
增强扫描：轴面、冠状面及矢状面fs-T1WI均需扫描。
4.技术参数：扫描方位以冠状面、矢状面为主，辅以轴面，行小 FOV、薄层、高分辨率扫描。二维序列层厚 3.0～4.0 mm，层间隔 ≤层厚 × 10%， FOV（160～200） mm ×（160～200） mm，矩阵 ≥256 ×224。三维序列层厚 0.5～2.0 mm，无间隔扫描，FOV（160～200）mm×（160～200）mm，矩阵≥288×256。
5.图像要求：
（1）显示踝关节骨性结构及其软组织结构，胫骨及腓骨下端、跟骨、距骨、跟腓韧带、胫腓前后韧带及跟腱等清晰可见；
（2）伪影不影响诊断。
踝关节MRI读片要点
必读六个序列
1. 横轴位T1WI, PDWI Fs（或T2WI Fs）
2. 冠状位T1WI, PDWI Fs（或T2WI Fs）
3. 矢状位T1WI, PDWI Fs（或T2WI Fs）
先看矢状位
从骨质开始
读片顺序：内、外、后、前、上、下
核磁3个平面
（冠状位、矢状位、横轴位）
3个平面、6个序列成像
T1WI=T1加权像；PDWI Fs=质子脂肪抑制
踝关节MRI检查意义
既往研究，外旋应力试验 X 线平片内侧间隙≥5mm 提示深部三角韧带完全断裂，需要进行手术修复或重建。临床上经常通过在透视下行外旋应力试验测量内侧间隙，从而间接评估深部三角韧带损伤程度。应力外旋试验的界值 5mm 是否能准确评估深部三角韧带损伤仍存在争议。对于应力外旋试验阳性（＞5mm）而 MRI 只提示深部三角韧带后束部分损伤，Koval 等通过保守治疗却获得满意疗效。因此，通过 MRI 评估三角韧带损伤具有意义。
MRI 组织分辨率很高 , 可任意平面多序列成像 ，是惟一可以观察骨髓水肿的影像学检查方法 ，对微小隐匿性骨折显示率最高 ，可作为隐匿性骨折诊断金标准。对于儿童 ,MRI 还可观察骨折是否波及骨骺软骨板 , 有助于判断骨折的预后。
踝关节三角韧带MRI
三角韧带浅层模式图
三角韧带MRI所见
左图.冠状面PDWI像、右图.横断面T1WI
