人间温暖第十节 哀丧
1.什么是哀丧？
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哀丧是指发生在亲人死亡后的哀悼和悲痛的过程。出于丧亲哀痛之中的人们都有强烈的忧伤和失落感。这种经历和反应常因人而异，并与宗教习俗或文化背景相关。虽然本章讨论的基础是指因死亡而致的丧亲，但死亡并非是唯一的可导致老年人或其家庭产生失落感和悲痛的事件。老年人常经历因疾病、残废、地位改变以及家庭成员或朋友死亡所组成的复杂失落感。家庭成员自己亦可能因为目睹父母或所爱的某个人每况愈下而感到悲痛和失落。关怀给与者常因痴呆患者的衰退、个性丧失积极一件头等这种具有隐蔽性而将其描述为“慢性死亡”。
虽然本章讨论的目的是帮助医生去服务患者，但他亦包括对患者家庭成员提高参考帮助。从事老年病工作时，很重要的是必须记住老年患者常属于一个较大家庭体系的一部分。治疗老年患者必须敏锐地注意家庭的参与程度及重要性。电脑键盘进水
医生亦需清楚他们自己对垂危、死亡和丧亲的感受。患者的死亡常可激起医生强烈的情感波动，本章讨论亦论述了行医者怎样进行自助。
2.年龄、性别、关系、死亡类型如何影响哀丧？
预期的或与年龄相称的死亡所致的精神创伤程度可通过对事件所作的情感和精神准备而发生变化。许多老年人，家庭成员及关怀给与者都不会因与年龄相称的死亡而产生过久的悲痛。相反，成熟儿童的死亡，及自杀、车祸、或飞机坠毁等所造成的无法预料的死亡被列为最大程度的情感和寄生创伤。可见哀丧的程度也可随死亡被列为最大程度的情感和精神创伤。可见哀丧的程度也可随死亡的情况而变化。虽然如此，对预料之中的丧亲或与年龄相应的死亡仍需小心的探讨。每种情况都须以个体为基础进行评估。
男性或鳏夫在妻子或伙伴死亡后发生健康问题和脱离社会的危险性稍大一些，推测可能是因为男性未培养起必要的社会支持或人际关系网以帮助他们。也可认为男性更不情愿请求帮助或加入互助团体的缘故。寡妇们总倾向于乐意有较大的支持网络和寻找正式或非正式的支持，亦显示女性与同胞兄弟姐妹之间联系更多，因而兄弟或姐妹的死亡对她们具有很重要的影响。
老年人中所形成的许多密切和重要的关系常超越了对第一级亲属的情感。这些关系包括“养”子、朋友、邻居、关怀给与者及宠物。而且，在一个“家庭”和性别的概念发生变化的
时代，需要超越常规来评估家庭结构、性别角色以理解人际关系的重要性和对哀丧的影响。
3.哪些医疗并发症与哀丧有关？
喂奶电影（1）躯体和精神疾病发病率上升；
（2）躯体症状加重；
（3）饮酒、吸烟及药物危险的增加（包括处方用药）；
（4）自杀危险增加。
丧失亲人的患者有将现存的医疗或心理问题夸大以及出现躯体问题主诉增多的危险，对一个处于悲伤中的人应仔细评估异常或病理的悲痛以及需引起注意的医疗问题。
4.正常和不正常的悲痛反映的区别是什么？
解释正常悲痛过程最知名的模式应推Elizabeth Kubler-Ross在她的著作《死亡和垂危》书
中所提出的观点，她将“正常”的哀丧概括为5个阶段。必须强调各个阶段是流动和可变的，并非每一个人都绝对地经历每个阶段，各阶段互相转化，持续过程和结果均有所不同，少数情况下可完全不经历一些阶段。
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阶段一：否认——“不是我”
这种处理办法是对未料到的不受欢迎的坏消息所带来的震惊的缓冲。起短期的保护作用，可被一定程度的接受所替代。
（1）否认可持续整个疾病阶段直到死亡，无必要让患者放弃这一念头。
（2）长时间或固执地抱定完全否认的念头不是属于正常悲痛过程。而需接受精神卫生专业咨询。
阶段二：愤怒——“为什么是我”
（1）死亡的征象开始对患者变得真实。
（2）合理的和不合理的成分：合理的成分是患者可能处于痛苦或不适，经历了各种治疗及
检查，意识到时间正在被消耗；不合理的是患者可能对试图帮助他们的家庭或医疗小组成员发泄愤怒（如指责医疗小组成员无能）。
（3）是较难于与患者维持关系的阶段之一。
（4）可能程度不断变化地持续疾病的全程直到死亡。
（5）通常转换为其他阶段，如期望和抑郁。
（6）在此阶段，家庭和关怀小组成员可能需要来自精神卫生专业的帮助，以维持与患者之间的关怀关系。
阶段三：争取（bargaining）
（1）试图借助更强的力量来延缓死亡。
（2）通常不是一个持久的阶段。
（3）对垂死过程而言是一个更为主观和神秘的成分——相信既往良好的行为，对模范行为的承诺，或自我强加时间框架“1年或更长”，将会延缓死亡。
（4）通常是一个更为自主的过程，并不与医生讨论。
阶段四：抑郁
（1）接受前的最后阶段。
（2）可能持续到死。
（3）丧亲的影响已被接受，而开始为过去、现在、将来悲痛。
（4）思考对死亡作必要的准备。
（5）此阶段患者常需要温和的支持，牧师、社会工作者、济贫院工作者及精神卫生专业可能有助于此阶段的患者。
（6）相对而言，这种类型的抑郁是哀丧和濒死前一个正常的过程，与某些需要治疗的临床综合征不同。
（7）如果此阶段持续过长，或治疗有可能改善患者的生活质量时，可与老年精神病学家共同会诊商议对策。
阶段五：接受
（1）被描述为死亡发生前最后的“休息”。
（2）患者通常能表达他们对死亡的感受。
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（3）发生于接近疾病的终末阶段，轻轻的安慰——包括咨询、情感支持、并确信患者不感到孤独等，通常是患者最基本的需求。
虽然这些阶段所描述的是疾病终末期的患者，他亦与经历过类似感觉的家庭成员或所爱的人有关。但须记住，不存在哪种悲痛过程才是“适当”的。哀丧具有很大的个体差异，并因宗教和文化背景而有很多的变化。五个阶段亦是可变化的，并可能相互重叠发生、同时发生或超过上述所概括的顺序而发生。虽然正常的悲痛反应有时扰乱人的情绪并使人忧伤，但它们却需要被理解，并有必要被体检。将它们理解为正常可以说明进一步的治疗措施，如精神治疗、使用抗抑郁药或住院治疗等可能都不需要。更恰当的方法是支持服务，可加强表现为与重度的抑郁症特征相同的特点，例如忧伤、哭泣、睡眠方式破坏、食欲差、体重下降并伴强烈的症状，可造成病理的忧伤和抑郁。通常在抑郁症未超过2~4个月以前并不作出一个中度抑郁症发作的诊断，根据DSM-IV，下列特点不是正常忧伤反应的一部分。
幸存者为除了死者死时自所采取的或未采取的行为以外的其它事感到内疚。如“如果我更快些叫医生”或“如果我未到商场我可能就听见他呼救”等都陈述属正常反应。
幸存者除觉得死了会觉得更好受些或者觉得应该和死去的人一起去死外，还想去死。哀丧中的人期待他们与所爱的人在一起或心存内疚如“应该让我死”（特别是对成年的儿童死亡时）都是常见的。但是，积极地酝酿自杀计划的行为则应引起篮球赛策划书精神健康保健人员迅即的关注。
认为自己无用的病态成见。对哀丧的人而言，感到有自我失落感或部分的自我失落感使不少见的。然而，如果持续存在“我在有不名一文了”、“我已失去生活的目的，我对任何人都无益处”等之类的信息，或持续地感觉前途无望，则应由精神卫生专科会诊。
明显的健身运动迟缓。哀丧者可能显得不够敏捷或精神萎靡。然而，如果它的活力发生明显的改变或严重的淡漠，或愿望与实际行动之间不相协调，则应请精神卫生专家会诊。
持久的活明显的功能受损。在躯体外观及从事家务活动方面表现出一定的社会隔离及情感淡漠对哀丧者而言属正常现象。然而，如果这种状况随时间推移而持续存在及恶化，则可能属异常悲伤的表现，并需与精神卫生专家会诊。
在丧亲后的最初几个月里，一个人应恢复一些正常的功能，如果一个人开始恢复与社会接触，表达对未来的希望，则最有可能是正常的悲痛，对许多老年人，尤其是那些丧偶者，他们的角色和功能需被重新确定，这个过程需要耗费大量的感情，患者可能需要保健人员的支持和咨询以帮助他们度过这一重新确定的阶段。
5.什么情况下异常的悲痛反应需治疗？
医生必须注意哀丧者任何对现在的疾病或精神症状的夸大之辞。每个患者的反应也各不相同并需要相应的治疗。根据DSM-IV中队异常悲痛的定义，如果症状超过2~4个月仍保持不变甚至强度增加，则应由老年精神病学专家会诊以进行评估。
在哀丧开始的阶段就应提供关于支持咨询及支持小组的信息，如果此时患者或家庭成员在医院，则临床医生可和医院社会工作部门或济贫部门商议，以提供对住院患者的咨询和其他社会服务。
对哀丧者应在丧亲后尽可能早地予以关注，如果医生和哀丧者已建立起一个不断发展的关系，有关支持的介入和信息则应在安葬后及其他有关的安排完毕后给予。如果希望与哀丧者很少接触甚至不接触，则应给与供将来参考的信息。
正如对“正常”的悲痛没有一个完整的定义一样，对异常悲痛反应的治疗从开始即应个体化，当一个患者反馈出难于适应丧亲的信息，或如果完全没有悲痛反应，则应向他们提供帮助。许多患者可能希望对失眠、焦虑或抑郁进行药物治疗。对这种要求应逐个进行调查和评估。如果一位患者叙述过度强烈的躯体症状，却没有或极少有生理上的发现，则应与精神卫生专家会诊对患者进行评估。
6.对处于悲痛中的患者最重要的要说活要做的事是什么？
比懂得对哀丧者说什么更为重要的是知道不应该说什么。人们的天性往往是努力让处于痛苦中的人感到好受一些。在遇到死亡的情况下，任何人所说的话都难以驱散忧伤和失落感。最好的方法是认识到丧亲之痛，认同其感觉，并在患者期望的情况下开门见山的谈论死亡。诸如此类的陈述如“那好，这是件幸事”，或“他寿命已很长了”，或“那是上帝的旨意”等，并未被普遍的接受，而应避免。它们是特殊场合下的反应，可能会降低一些人的失落感。简单的陈述如“对你失去亲人我感到非常难过”，“我知道眼下对你来说是最困难的时候”，或“我也会非常想念他们”，可认同失落感而不是试图抹煞它。
一些医生对在患者死亡时自己应该怎样做感到很为难，时常自问的问题是“我应该送张卡片英文个人简历模板
吗”，“我应该给他家人送花吗？”，和“我应该去参加葬礼吗？”这也不存在正确或错误的答案，所有的医生都须保持某种职业界限，但医生亦是人。在一些情况下，尤其是医生与家庭成员已建立了一种较好的得关系或已形成了可长期发展的关系，做出一些表示，无论是一张卡片，一束鲜花或参加葬礼，都是合适的。然而，即使医生不作上述的任何表示亦不应感到内疚。总而言之，无论是为自己还是为患者家庭，医生都应该保留一些界限。
