术后胰瘘：国际胰瘘研究小组（ISGPF）的定义
Postoperative pancreatic fistula: An international study group (ISGPF) definition
作者：Claudio Bassi, MD,a Christos Derv e nis, MD,b Giovanni Butturini, MD,a Abe Fingerhut, MD,c Charles Yeo, MD,d Jakob Izbicki, MD,e John Neoptolemos, MD,f Michael Sarr, MD,g William Traverso, MD,h和 Marcus Buchler, MD,i国际胰瘘研究小组
注：Verona, Italy; Athens, Greece; Poissy, France; Baltimore, Md; Liverpool, United Kingdom; Hamburg, Germany; Rochester, NY; Seattle, Wash; 和 Heidelberg, Germany
来自：the Surgical and Gastroenterological Department, Hospital ‘‘G.B. Rossi’’ a University of Verona; the Surgical Department, Agia Olga Hospital,b Athens; the General and Digestive Surgery Unit, Centre Hospitalier Intercommunal,c Poissy; the Surgical Department, Johns Hopkins Hospital,d Baltimore, Md; the Surgical Department,e University Hospital, Hamburg; the Surgical Department,f Royal University Hospital, Liverpool; the Surgical Department, Mayo Clinic,g Rochester; the Surgical Department, Virginia Mason Clinic,h Seattle; the Surgical Department,i University Hospital, Heidelberg
接受发表：May 9, 2005.
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复印请求：Claudio Bassi, MD, Surgical and Gastroenterological Department, Hospital ‘‘G.B. Rossi,’’ University of Verona, 37134-Verona, Italy. E-mail: claudio.bassi@univr.it.
出版：Surgery，2005，第138卷，第8-13页
© 2005 Mosby, Inc. All rights rerved.
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doi:10.1016/j.surg.2005.05.001
*国际胰瘘研究小组成员：Claudio Bassi (Verona, Italy), Christos Dervenis (Athens, Greece), Abe Fingerhut (Poissy, France), Charles Yeo (Baltimore, Maryland, USA), John Neoptolemos MD (Liverpool, UK), Masayuki Imamura (Kyoto, Japan), Michael Sarr (Rochester, NY, USA), William Traverso (Seattle, Washington, USA), Marcus Buchler (Heidelberg, Germany), Keith Lillemoe (Indianapolis, Indiana, USA), Carlos Fernandez de Castillo (Boston, Massachutts, USA), Laureano Fernanadez Cruz (Barcelona, Spain), Clem Imrie (Glasgow, UK), Roland Andersson (Lund, Sweden), Dirk Gouma (Amsterdam, Netherland), Milicevic Miroslav and Lijli Petrijonevic (Belgrade, Yugoslavia), Andren Ake Sandberg (Gothemburg, Sweden), Tadahiro Takada (Tokio, Japan), Valerio Di Carlo (Milan, Italy), Jo` Eduardo Cunha (San Paulo, Brasil), Rob Petbury (Adelaide, Australia), Helmut Friess (Heidelberg, Germany), Krzysztof Bielecki (Warsaw, Poland), Eft
himios Chatzitheoklitos (Thessaloniki, Greece), Gregor Tsiotos (Athens, Greece), Colin Johnson (Southampton, UK), Mike Mac Mahon (Leeds, UK), John Bramis (Athens, Greece), Attila Olah (Gyor, Hungary), Tibor Tihani (Budapest, Hungary), Robin Williamson (London, UK), Jakob Izbicki (Hamburg, Germany), Giovanni Butturini (Verona, Italy), Roberto Salvia (Verona, Italy), Nora Sartori (Verona, Italy), Massimo Falconi (Verona, Italy), Paolo Pederzoli (Verona, Italy).
翻译：杨桂元，MD；南京中医药大学附属医院暨江苏省中医院，南京，江苏，中国彭泉，MD；南京医科大学第一附属医院暨江苏省人民医院，南京，江苏，中国
审校：钱祝银，MD，PhD；南京医科大学第一附属医院暨江苏省人民医院，南京，江苏，中国
背景：术后胰瘘（Postoperative pancreatic fistula，POPF）仍被视为是一种严重的并发症。由于各个外科中心采用的定义标准不同，在不同的报告中POPF发病率数据差异极大。我们的目标是达成一个客观的国际性的共识，以便对不同的外科研究进行比较。
方法：由一个国际性的、在著名的大手术量的中心工作的胰腺外科医生组成的委员会，回顾文献，共同制定一个简单、客观、可靠、便于实践的POPF定义标准，主要以临床影响分级。结果：POPF指的是，胰肠吻合口愈合/闭合失败，或与吻合口不直接相关的胰实质瘘。广泛的定义是，术后第3天或之后，出现可计量的液体引流，淀粉酶含量高于血清淀粉酶活性的3倍。根据对病人住院过程的临床影
响，分为三级（A、B、C级）。
结论：本小组制定的POPF定义和临床分级标准，将能够保障在未来采用对胰腺疾病手术治疗可能产生影响的新技术、新手术、或新药物而获得的外科经验进行实际比较。(Surgery 2005;138:8-13.)
在胃肠外科文献中，缺乏一个广为接受的、客观的胰腺吻合口瘘的定义，导致无法对不同的手术、技术、或药物在胰腺外科应用的经验进行客观的比较。[1-51]目前，在大手术量的中心，胰腺切除术后的死亡率已降至不足5%，但并发症率仍然很高，30%-50%不等。[3-51]术后胰瘘（POPF）一直被视为是最常见的重大并发症，而且是一种可能会危及生命的严重事件，能延长住院时间，增加住院花费。
法甲在哪里看直播随着胰腺外科方方面面的新技术的发明和采用，一个客观统一的POPF定义有待被制定出来，以便对不同的外科经验进行准确的比较。[1,3,35]胰十二指肠切除术后，报告POPF的发生几率差异极大，从2%[4]到超过20%[5,22,23,30,39,40-43,47-51]不等。这些差异可能是由采用不同的胰瘘定义标准所导致的。在最近的一项研究中，[3] 作者对Medline过去10年的文献，就POPF 的定义进行了搜索。发现已有的POPF定义标准主要都是依据两个基本指标，即日引流量（毫升）和瘘持续时间为基础进行评分的。在26种不同的POPF定义标准中，发现只有14种适合于对这两个指标进行评分。归纳了POPF的不同方面后，我们最终总结了四种定义（表1），并应用于一组单中心的242例行近端或中段胰腺切
除及胰肠吻合术的病例。根据采用的这几种不同标准，POPF的发病率为10%-29%。有趣的是，正是由于采用定义标准的不同，POPF 的“发病率”存在显著的差异。[3] 基于这一研究结果，足以形成一个国际性的共识：一个普遍的、客观的POPF定义标准是必需的。我们的目标就是制定一个可接受的、客观的、能减少不同观察者之间差异的POPF定义标准。
田鸡怎么炒好吃表 1 根据文献总结的现行胰瘘概念的四种最终定义*
1. 术后第5天或持续超过5天，引流富含淀粉酶液体>10mL/d
2. 术后第8天或持续超过8天，引流富含淀粉酶液体>10mL/d
3. 术后第8天或持续超过8天，引流富含淀粉酶液体介于25mL/d至100mL/d之间
4. 术后第11天或持续超过11天，引流富含淀粉酶液体>50mL/d
*来源：Bassi C等[3].
方法
一个由来自欧洲、日本、澳大利亚、北美洲和南美洲的37名胰腺外科医生组成的国际工作组成立了。
所有成员都来自国际著名的，大手术量的中心，他们的临床经验都是以科学论文的形式有案可稽的。他们回顾了文献和各自机构的经验。其后，胰瘘定义和严重度分级标准草稿送交各个参与者审改。修改稿再送交各个参与者批准或进一步审改。在经过1年多的电子邮件，或者偶尔面对面地讨论交流后，本文汇报的最终版的POPF定义在2004年3月于希腊雅典举行的国际研究生课程“HPB Marathon”上经过讨论，2004年4月在意大利
Tirrenia举行的“胰腺癌会议”上和2004年6月在美国华盛顿举行的国际肝胆胰协会第6届全球大会上，以及同月在意大利帕多瓦举行的“欧洲胰腺会议”上做了完善。
结果
术语。最常用于描述这种并发症的术语包括：瘘（fistula），漏（leak），渗漏（leakage），局灶性术后胰腺炎（focal postoperative pancreatitis），和吻合失败（anastomotic failure）或吻合功能不全（anastomotic insufficiency）。[1-51] 注海德堡和约翰·霍普金斯的POPF定义类似：24小时引流液体超过50ml，淀粉酶指标超过血清淀粉酶活性的3倍，术后持续超过10天。[4，13]德国和意大利的研究[8，10]采用的POPF定义为：术后3-4天，24小时引流量超过10ml，淀粉酶超过血清至少3倍。日本研究组的标准则较为宽松[45]：术后7天仍有液体引流，淀粉酶超过血清3倍。其他研究建议需要进行影像学检查来确定诊断。[5，11，21，23，29，30] 1997年，Lowy等[19]介绍了“临床显著性漏”的概念，标准为：发热（>38℃），白细胞计数超过10，000/ml，脓毒症，和/或需要引流。
从这些以及其他定义所使用的，以及从相关文献[1-51]的一般回顾的情况来看，术语瘘（fistula）和漏（leak）的概念有很大程度的重叠；他们似乎是附随的定义，术语瘘（fistula），漏（leak），渗漏（leakage），和吻合功能不全（anastomotic insufficiency）应该被视为是可互换的。ISGPF的大多数成员现阶段首选使用术语瘘（fistula）。
POPF的定义。一般意义的胰瘘指的是胰腺导管上皮和另一个充满胰腺来源的富含淀粉酶液体的上皮表面之间形成的异常通道。但，POPF代表的是胰肠吻合口愈合/闭合失败，或者指的是与吻合口不直接相关的胰实质瘘，如起源于粗糙的胰腺表面（例如，左侧或中段胰切除，剜除，和/或外伤）的瘘。在这种情况下，存在从胰导管系统到胰腺实质或胰腺周围的瘘，而并不一定是到另一个上皮覆盖的表面（例如，经外科引流管引出）。
怀疑与诊断。POPF的诊断在众多临床和生化检查的基础上即应有所怀疑。广泛的定义包括下述标准：术后第3天，从外科手术放置的引流管（或经皮引流后放置的导管）中引出一定量的液体，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶含量上限的3倍。
引流液可表现为“凶险的外观”，介乎深褐色样到绿色胆汁样（基于吻合口邻近或紧贴胆肠吻合口的事实）到奶水样到看上去像胰液的清“泉水”样。伴随的临床表现有腹痛腹胀伴肠功能障碍，胃排空延迟；发热（>38℃），血清白细胞计数超过10，000/ml，C反应蛋白也可以出现升高。
作诊断时影像学检查并非是强制性的或必须的。[38]但是，造影可能有助于确定引流管侵蚀和移位到肠管并因此需要撤除引流管以便侵蚀部位愈合。
分级。鉴于广泛定义涵盖太广，许多无症状的病人也适合POPF的定义但未表现出临床疾病，我们又提出了POPF的临床分级（A、B、C级）系统。表2是对各级POPF主要特征的尝试性总结。严重度分级只能在完整随访之后得出结论，包括出院或死亡，此时POPF的最
注据《新华字典》解释：瘘，又作瘻、瘺，意思有①〔瘘管〕身体内因发生病变而向外溃破所形成的管道，病灶里的分泌物由此流出。②中医指颈部生疮，久而不愈，常出浓水。出处有：瘘，即漏也。经年成漏者，在颈则曰瘰瘘，在痔则曰痔瘘。——明·楼英《医学纲目》
漏，物体由孔或缝透过。中医指某些流出脓血黏液的病：崩漏（子宫大量出血的病），痔漏。
渗漏，①水渗透滴漏。②喻财务上的漏洞﹑耗蚀。③喻文字﹑语言上的破绽。
终结局才能确定。
表 2 POPF分级的主要指标。电脑安全
分级 A B C 临床表现良好通常良好病容/差
特殊治疗* 无有/无有形容美的词
US/CT（如果有）阴性阴性/阳性阳性
持续引流（3周后）†无通常有有
再手术否否是
POPF相关性死亡否否可能会
感染征象无有有
脓毒症无无有
再入院否是/否是/否
US，超声检查；CT，计算机断层扫描；POPF，术后胰瘘。
*部分（外周）或全肠外营养，抗生素，肠内营养，生长抑素类似物和/或微创引流。
†有或无原位引流。
A级POPF：此级别的POPF最常见；称作“一过性瘘”，没有临床意义。A级POPF在处理上很少需要变动，在正常临床路径上很少需要改变。病人经口喂食，临床表现良好，不需使用全肠外营养，抗生素，或生长抑素类似物。CT扫描显示通常无胰周液体积聚。A级POPF不会推迟出院，通常通过延迟拔除手术留置的引流管解决。
B级POPF：此级别的POPF需要改变处理策略或调整临床路径。通常病人需要禁食（NPO），使用部分或全肠外或肠内营养支持。胰周引流通常保持原位，但如引流不畅，CT 扫描可能会提示胰周液体积聚，需要重置或调整引流管。当合并腹痛，发热，和/或白细胞减少时，通常需要使用抗生素；生长抑素类似物也可使用。B级POPF常会推迟出院，或者需要出院后再入院治疗。许多B级POPF的病人可以在保证引流管在原位的情况下出院，门诊随访。如果需要侵袭性操作，POPF则升级到C级（见下文）。
C级POPF：此级别的POPF需要显著改变处理策略或调整临床路径。临床稳定性可能呈交界状态。临床干预是积极的，保持病人禁食，全肠外或肠内营养，静脉使用抗生素，使用生长抑素类似物，在加强监护病房接受治疗。CT通常提示令人担忧的胰周液体积聚，需要经皮引流。病人需要延长住院时间，推迟出院。
C级POPF临床症状恶化，合并脓毒症和器官功能障碍，可能需要再度探查，采取下述三种策略中的一
种：（1）通过大范围引流尝试修复漏的部位，（2）改变胰肠吻合方式（例如，改胰空肠吻合为胰胃吻合），或（3）完成胰腺切除。C级POPF的病人，经常会合并并发症和术后死亡的可能。
讨论
“瘘（fistula）”一词（根据Stedman简明字典）是“先天的或手术产生的，从一个有上皮覆盖的表面到另一个有上皮覆盖表面的异常通道”的意思。“漏（leak）”和“渗漏（leakage）”则更常用于描述液体溢出：“漏（leak）”意为“使……出去”或“从一个洞、裂缝或其他开口逸出”，而“渗漏（leakage）”是“液体漏的动作、过程或实例”；确实，“瘘（fistula）”
鲍鱼粥怎么做好吃又简单方便>吸烟的女人似乎更适合充当描述胰腺手术后这一常见并发症的术语。
在胰腺外科文献中，几乎无法找到2篇POPF定义相同的文章。[3]即便高度专业于胰腺外科的作者也无法提供一个简单、可靠的定义，仍然在很大程度地报告在许多情况下与吻合失败相关的“积聚”、“脓肿”、“再手术”和“死亡率”。然而，他们却又同时报告低的POPF。[31，33，34] 由于这些不同的定义可能在术语差异的基础上导致误导性差异，也由于腹腔内液体积聚和脓肿可能是胰腺吻合失败的表现，[8，38]我们建议制定一个统一的POPF定义。
临床上，基于引流液的性质而非量，POPF可以在早期（术后3天后）就加以怀疑，但只有长期观察才
能确定诊断，因为许多病人术后会有与吻合口漏无关的炎性浆液性渗出。实际上，只有在彻底地临床恢复后，才有可能最终对胰瘘加以鉴别，并参照临床影响分级为A、B、C三级。
任何一天的液体引流量都是相对的，正如众多文献报道引流量变化范围较大所证实的。[5，22，23，30，39，40-43，47-51]并且，必须要考虑到它的持续时间。在某些情况下，比如胰体尾切
除，[7,27,32-34] POPF可能表现为引流出几滴“凶险样的液体”，常类似于脓液，导致在拔管时产生犹豫。根据我们的定义，这些情况可以分级为：A级，如果病人没有症状；或者B级，如果病人存在相关症状或者门诊随诊病人保留引流管原位引流超过术后3周。
对这个严格基于引流量的令人困惑的定义需要进一步强调的是，在最近的几年里，一些作者已经调整了他们对瘘（fistula）的定义，将每日引流量值从10mL调整到50mL，这一现象十分有趣。[4，30]另外还必须考虑到，现今胰腺手术并发症的临床影响较以前相比已经减轻。[29,30,35,36,39]
淀粉酶含量深受重视，被当作定义POPF时一个整体的不可或缺的生化指标，但由于胰腺腺体功能状态有异，以及被炎性浆液性液体稀释的情况不同，淀粉酶活性可以表现为从几百到几千个国际单位不等：似乎没有任何资料能提供一个可靠的确定淀粉酶绝对活性的截止值。[46,47]参加本研究组的外科医生们同意在一开始怀疑有POPF的情况下采用超过正常血清值3倍的标准来加以判断。而POPF的分级只能在以后进行。
在收集到的26种定义中，仅有7种报告常规采用影像学手段对POPF分级。[5，11，21，23，29，30，47，50，51]正如已经强调的，窦道造影对于诊断来说并不是强制性的或推荐的，但是，
在某些病例，对处理方面可能有帮助。举个例子，对维罗纳的发生并发症的病例进行回顾性分析的研究发现，一些记录为POPF的病例，实际上，是由引流管压迫肠管侵入空肠导致的肠瘘。[30]这些肠瘘在拔除引流后迅速得到了愈合。
最后，在考虑到的临床参数中，住院时间（以及延迟）也需要提及。在取得并分析了不同国家不同中心的这部分资料后，如同Traverso最近所建议的，将住院时间的定义限制为超过所有病例平均住院时间长度的标注差，似乎是合理的。[37]我们决定在推荐的分级标准中不采用这一指标，因为其他更为简单的指标就可以区分A、B、C级。而且，由于各个国家的住院时间延迟有差异，这就需要各个中心计算各自的平均住院时间，使得对POPF的定义和分级进一步受到限制。POPF这个词本身是不是要经过某种回顾分析？举个例子，当经过经皮引流，没有推迟出院的时候，我们是不是还要再在我们的定义中区分吻合口周围液体积聚或脓肿？与因吻合口漏并发症需要再次手术的病人相比，是不是应该把需要经皮引流的病
