可治性罕见病-原发性慢性肉芽肿病chronicgranulomatousdia，CGD
一、疾病慨述
原发性慢性肉芽肿病(chronic granulomatous dia，CGD)是一组罕见的原发性免疫缺陷病( primary immunodeficiency dias，PID)，为先天性吞噬细胞（包括中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞）功能缺陷的典型疾病，由于基因突变导致吞噬细胞呼吸爆发功能障碍，不能杀伤过氧化物酶阳性的细菌和真菌，以反复细菌、真菌感染及肉芽肿形成为主要临床特点，部分患儿表现为卡介苗接种后的局部淋巴结肿大或播散性结核感染。主要感染灶包括皮肤（常见肛周脓肿）、呼吸道、淋巴结、肝脏、脑和骨骼。常见病原菌包括金黄色葡萄球菌、曲霉菌和肺炎克雷伯菌。另外，近些年的研究表明，CGD不仅仅表现为感染，由于免疫功能紊乱，部分患儿可出现自身免疫性疾病如炎症性肠病等[1~3]wenrutina。
病原体进入体内，与吞噬细胞表面的受体结合，活化NADPH氧化酶，产生超氧化物质，杀伤细菌和真菌等，该过程称为“呼吸爆发”。CGD患儿编码NADPH氧化酶的基因发生突变，不能发生呼吸爆发反应，因此不能杀伤细菌和真菌等病原体[4]。NADPH氧化酶复合物由5个亚基
苏州夏令营组成，分别为gp91phox、p22phox、p47phox、p67phox和p40phox，前两者位于细胞膜上，后三者为胞质蛋白。编码上述5种蛋白的基因分别为CYBB、CYBA、NCFI、NCF2、NCF4，其中任何一个基因突变，都可以导致NADPH氧化酶复合物相应亚基缺陷或构象发生变化，造成NADPH氧化酶活性缺陷（见表1）[5]。其中，由CYBB缺陷导致的X- CGD最常见，占CGD的60%～70%。
CGD任何年龄均可起病，大部分患儿诊断年龄<5岁。根据美国和欧洲的统计数据，CGD的发病率约为1/250 000～1／200 000[4]，而实际发病率可能远远高于此。国内由于目前尚无全国范围的PID登记制度，因此尚缺乏国内CGD发病率的统计数据。中国人口基数如此之大，而目前国内报道的CGD仅100余例，因此推测很多患儿被漏诊，或者在诊断之前发生严重感染死亡，因此，提高医生对该病的认识非常必要（见表1～3）。
二、临床特征
约75%的CGD患儿在1岁以内起病，最典型的临床表现为反复细菌和真菌感染，包括反复肺部感染、淋巴结炎、肝脓肿、骨髓炎、皮肤脓肿或蜂窝织炙等。部分患儿症状不典型，
可表现为皮炎、胃肠道症状（肠梗阻或肠炎所致的便血）和生长发育迟缓。由于临床表现多样，部分患儿可被误诊为幽门狭窄、牛奶蛋白过敏或缺铁性贫血（见表2）[1,4]。
1．感染性疾病
几乎所有CGD患儿均患有肺部感染，包括反复肺炎、肺门淋巴结病、脓胸及肺脓肿，主要病原体包括金黄色葡萄球菌、曲霉菌、洋葱伯克霍尔德菌及肠道革兰阴性细菌。皮肤脓肿和淋巴结炎也是CGD常见的临床表现，主要病原为金黄色葡萄球菌，其次是各种革兰阴性菌。部分患儿可出现深部感染，如肝脓肿或骨髓炎在CGD中也非常常见，患儿经常表现为发热、神萎和体重下降，由于感染部位隐匿，容易漏诊。由于CGD感染的病原谱相对比较窄（见表3），因此可根据相关病原特点推测患儿可能患有CGD。
分枝杆菌感染在CGD非常常见，可表现为局部感染（感染局部反应或同侧颈部、腋下及纵隔淋巴结肿大）、局限播散（除感染局部反应，双侧颈部、腋下及纵隔淋巴结肿大）和全身播散（除局部感染或局限播散外，出现经血行播散所致的肺结核、骨结核等）。与SCID及IFN - γ/IL - 12通路缺陷不同的是，CGD患儿较少发生非结核分枝杆菌感染，且局部感染和局限播散较多见[2,10]。
2．自身免疫性疾病
由于免疫功能紊乱，部分CGD患儿表现为自身免疫性疾病，最常见的是炎症性肠病，临床表现轻重不一，可仅仅表现为轻微腹泻，也可出现严重血便和消化不良，部分患儿甚至需要结肠切除。另有患儿可出现幼年特发性关节炎、牙龈炎、脉络膜视网膜炎、葡萄膜炎、肾小球肾炎或系统性红斑狼疮等[6]。
3．肿瘤性疾病
由于免疫功能紊乱，CGD可发生肿瘤。研究表明，AR - CGD发生肿瘤的概率远远高于X- CGD，其具体机制尚未明了[11,12]。
三、诊断
each other1．病史及临床表现
根据典型的临床表现，CGD的初步诊断应该不难。对于生长发育落后，反复出现严重肺部、淋巴结、肝脾、骨骼和皮肤细菌、真菌感染，有肉芽肿形成，结肠炎及伤口愈合延迟
者，应高度怀疑本病；接种卡介苗后出现BCG播散或怀疑结核而抗结核治疗效果不好者，也应怀疑本病。
在病史询问时，应围绕以下方面：①感染病史：肺炎、脑炎、中耳炎、皮肤软组织感染（肛周脓肿）、淋巴结炎、反复发热、反复腹泻、便血、鹅口疮；②预防接种史：卡介苗接种后播散；③生长发育和喂养史：生长发育迟滞是CGD常见表现；④是否有脐带脱落延迟病史；⑤家族史：家族中尤其是母亲一方是否有早期夭折患儿，包括患儿母亲的兄弟姐妹及其子女，患儿外祖母的兄弟姐妹及其子女；父母是否近亲婚配。
2．体格检查
除注意全身健康情况：如贫血、营养不良和生长发育情况及感染部位（尤其是肺部、皮肤及肛周等）的体征外，还应注意皮疹、卡疤是否有破溃、淋巴结和肝脾肿大情况。
3．实验室检查
以往，测定胞内超氧根释放的四氮唑蓝试验( NBT)为常用筛查方法，而近年来，二氢罗丹明( dihydrorhodamine，DHR)123试验方法更敏感、准确，逐渐替代NBT成为确诊CGD的
主要手段，并能发现轻症CGD患者和携带者。
(1) DHR123试验：用流式细胞术分析中性粒细胞在佛渡酯( PMA)刺激后，细胞内产生的过氧化氢将无荧光的DHR123氧化为有荧光的罗丹明的程度。检测的平均荧光强度指数与呼吸爆发反应的程度正相关，因此，不仅可诊断X - CGD，也可初步区分X- CGD与AR - CGD，并能初步筛选携带者[7,8]。目前，我院已开展该项检查，通过该检查，初步筛选了许多CGD患儿，当然，最终的确诊依赖基因诊断。
(2) NBT试验：即四氮唑蓝试验，经典的检测CGD的方法。吞噬细胞经体外刺激后，可释放超氧化物，可使得黄色NBT转化为蓝色或黑色结晶，沉积在细胞中，可通过光学显微镜观察该现象。结果判定：正常：>95%；患儿：<5%; X - CGD携带者：20%～80%[9]。由于NBT是一种半定量试验方法，分析的细胞可能不能完全代表体内的实际情况，可能出现假阴性的结果，近年来逐渐被DHR123试验所取代。
4．基因诊断
(1) CGD基因检测：对于起病早，症状重，临床高度怀疑CGD的患儿，DHR123试验阳性
的患儿，可首先行CYBB基因检测；起病晚，临床症状相对轻的患儿，则应在考虑X- CGD的同时考虑AR -CGD，可继行CYBA、NCF1、NCF2及NCF4基因检测。
(2)基因panel筛查：对于临床高度怀疑CGD但又无法区分X- CGD和AR - CGD的情况下，可通过建立基因panel(包括上述5种基因及需要鉴别的基因)的方法，筛查相关基因。
(3)高通量测序：目前，由于高通量测序（即下一代测序）技术逐步广泛地应用于遗传性疾病领域，其在原发性免疫缺陷病( PID)新病种及其致病基因发现、PID的人群筛查和临床诊断中的作用越来越受到关注。该技术可以将众多疾病相关基因（包括已知基因或根据通路分析可能致病的相关基因）打包形成多基因并行测序项目，获得候选致病基因检测结果。目前，我院已开展该项目检测，通过该技术，发现许多新型CGD突变类型。
(4)遗传咨询及产前诊断：基因序列分析不仅可从分子水平明确诊断CGD，还可以筛查携带者及产前诊断CGD胎儿。对于患儿家族中携带者或高风险孕妇，可分析其胎儿羊水细胞相关致病基因cDNA;而致病性基因突变及突变基因携带者不能确定时，取高风险孕妇的胎儿脐静脉血行中性粒细胞DHR试验进行产前诊断，可有效避免CGD患儿出生。
四、鉴别诊断
terminalrver
by chance
根据典型的临床表现、实验室检查及基因检测，CGD诊断不难。在明确基因诊断之前，需与其他PID、肉芽肿性疾病及炎症性疾病相鉴别，主要包括：
1．囊性纤维化
囊性纤维化可出现洋葱伯克霍尔德菌感染所致的肺炎，与CGD不同的是，该病的感染多局限在肺部，并且反复多次感染病原多为同一种菌株，而CGD的感染菌株多样，可播散[13]。
2．黏附分子缺陷
为常染色体隐性遗传性疾病，临床上主要表现为反复软组织感染、慢性牙周炎，脐带脱落延迟是主要临床特征，目前已发现3种基因突变可导致该病，DHR123试验正常，外周血CD18或CD15表达降低可与CGD相鉴别[14]。
安全技术与管理
3．高IgE综合征
金黄色葡萄球菌和曲霉菌感染在STAT3爱词霸在线缺陷导致的AD - HIES非常常见，但是AD - HIES往
往有特殊面容、骨骼异常，血清IgE水平异常增高，可与CGD相鉴别[15]。
4．变应性支气管肺部曲霉病
变应性支气管肺部曲霉病是肺对曲霉感染后的一种超敏反应，常发生于哮喘患儿或囊性纤维化患儿。诊断主要根据病史、血清IgE水平和嗜酸性粒细胞增高、皮肤超敏反应（曲霉接触后）及血清曲霉抗体明显升高等，而CGD不会出现上述表现[16]。
5．克罗恩病
CGD可出现结肠炎，可导致肠梗阻甚至肠穿孔，从而导致生长发育迟滞。克罗恩病可出现体重减轻、腹痛、腹泻和结肠炎[17]，与CGD症状类似，鉴别需基因诊断。
五、治疗
1．一般治疗
(1)感染：CGD感染可发生于任何时期，最常见的病原菌为细菌和真菌，病原学和影像学诊
断明确相关感染源后，可行抗感染治疗，由于CGD感染难控制，抗感染原则要足量足疗程。fuck you very much
①细菌：根据培养结果选择合适的抗生素，且选择穿透力强、组织浓度高的抗生素。
②真菌：首选伏立康唑或伊曲康唑。目前推荐长期口服伊曲康唑预防真菌感染，推荐剂量5～200 mg/(kg．d)，顿服[18]。
③复方磺胺甲恶唑( sulfamethoxazole，SMZ)：研究表明，长期口服SMZ可有效预防CGD的细菌感染，推荐剂量：20～50 mg/(kg．d)，分两次口服。若患儿对SMZ过敏，可用氯唑西林[25～50 mg/(kg．d)]预防细菌感染。
由于CGD往往有局部脓肿形成，部分患儿可能需要外科切开引流或局部注射抗生素治疗，淋巴结炎或肝脓肿往往需要外科手术干预[19]。而金黄色葡萄球菌所导致的肝脓肿一般不需要外科手术切除，只需内科静脉抗感染治疗、脓液引流以及中等剂量的激素[1 mg/( kg．d)，连用1—2个月]治疗即可[20]，但是具体情况仍因人而异，如果上述联合治疗仍无效，仍需要外科手术干预。因此，最快速有效的治疗为外科手术与抗生素同时应用。
