•论著.
表现多样的症状性神经梅毒
殷宇慧*卢欣*虞峰*刘文宏嗨
【摘要】目的通过总结症状性神经梅毒的临床表现及诊治经过，提高临床医师对该病的认识，减少漏诊、
误诊，力争早诊断早治疗。方法收集2012年9月至2019年8月诊治的10例症状性神经梅毒患者的临床资
料，包括临床表现、神经影像、实验室检查等，进行回顾性分析。结果10例神经梅毒患者均为男性，平均年龄52.0±11.9岁(35.0~74.0岁)。临床分型：梅毒性视神经炎1例，表现为进行性单眼视力下降；梅毒性脑膜炎1例，
表现为头痛、复视、外展神经麻痹；脑膜血管梅毒4例，表现为闭塞性脑血管综合征；脑实质梅毒4例，均为麻
痹性痴呆，表现为进行性记忆力下降，智能减退，精神行为异常，或伴癫痫发作。从出现症状到确诊时间中位数
0.6个月(1周~3年)。经规范治疗其中8例预后良好。结论神经梅毒起病隐袭，神经系统各部位均可受累，早
期不易识别。对于疑似病例应及时行血清及脑脊液检查，尽早确诊并开始驱梅治疗。
【关键词】神经梅毒麻痹性痴呆脑脊液
【中图分类号】R74；R275.3【文献标识码】A
The diversity of manifestations of symptomatic neurosyphilis.YIN Yuhui,LU Xin,YU Feng,LIU Wenhong. Department of Neurology and Psychiatry,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing100038,China. Tel：************.
[Abstract]Objective To summarize the clinical manifestations and diagnosis of symptomatic neurosyphilis. Methods The clinical data of10patients with neurosyphilis were retrospectively collected from September2012to August2019,including clinical manifestations,neuroimaging and laboratory examinations.Results All patients were male with a mean age of52.0±11.9years(35.0~74.0years).Clinical classification was as follows:one cas was syphilitic optic neuritis with progressive monocular vision decline,one cas was meningeal syphilis with head
ache,diplopia and abductor nerve palsy,4cas were meningovascular syphilis with the manifestation of occlusive-cerebrovascular syndrome and4cas were parenchymal syphilis prented as progressive memory decline,intelligence decline,abnormal mental behavior,or accompanied by epileptic izures.The median time from symptom ont to diagnosis was0.6months
(1week to3years).Standard treatment resulted in a good prognosis in8cas.Conclusion Neurosyphilis may affect all parts of the nervous system,which make it difficult to diagno neurosyphilis in the early stage.For suspected cas, rum and cerebrospinal fluid examination should be conducted in time to obtain early diagnosis and start the treatment.
【Key words]Neurosyphilis Paralytic dementia Cerebrospinal fluid
神经梅毒是梅毒螺旋体感染人体后，侵犯脑膜和（或）血管引起神经组织变性或血管病变而导致的神经系统功能障碍，是一种慢性感染性疾病，早期和晚期梅毒均可发生。未进行及时、正规的驱梅治疗是导致神经梅毒的重要因素。神经梅毒临
doi:10.3969/j.issn.l002-0152.2021.01.002
*首都医科大学附属北京世纪坛医院神经与精神科（北京100038）e通信作者（E-mail:***************）床表现多样，且患者倾向于隐瞒相关病史，实验室检查缺乏特异性，因此临床误诊时有发生。本研究分析总结了我科收治的神经梅毒患者的临床资料特征，旨在提高临床医生对该病的认识，达到早诊断、早治疗、改善预后的目的。
1对象与方法
1.1—般资料收集2012年9月至2019年8月
首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科诊治的10例症状性神经梅毒患者的临床资料、实验室检查资料和影像资料。
1.2入选标准目前诊断神经梅毒尚无统一的金标准，本研究症状性神经梅毒入选标准参照2014年中国性传播疾病指南及2015年美国性传播疾病指南［T：①血清学检查阳性，梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(treponema pallidum particle agglutination,TPPA)阳性，快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin circle card test,RPR)阳性，少数晚期患者可呈阴性;②神经系统症状及体征；
③脑脊液检查异常，白细胞计数M5X106/L，蛋白〉450mg/L，排除血液污染，且无引起异常的其他原因。脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)和(或)性病研究实验室(VDRL)试验阳性。在没有条件做FTA-ABS和VDRL的情况下，用TPPA和RPR替代。大学生穿衣
1.3排除标准①合并其他神经系统疾病者；②HIV阳性者;③贫血、精神疾病、慢性肝病、严重呼吸系统疾病、肾病等导致精神症状;④既往颅脑外伤史;⑤已知肿瘤病史。
2结果
2.1一般资料10例神经梅毒患者均为男性，平均年龄52.0±11.9岁(35.0-74.0岁)，均已婚。1例有冶游史，其他均否认冶游史，均否认手术史及输血史；否认吸毒史；均未感染人类免疫缺陷病毒，1例合并高血压，1例合并高脂血症，2例有吸烟饮酒史。
2.2临床分型与表现
2.2.1临床分型梅毒性视神经炎1例；梅毒性脑膜炎1例；脑膜血管梅毒4例；脑实质梅毒(麻痹性痴呆)4例。
2.2.2临床表现病例1：主诉“进行性加重左眼视力下降半个月”入院。患者无其他神经系统受累表现，发病前无感染史及疫苗接种史。曾反复就诊于多家医院眼科，发现双侧视乳头水肿(图1)，予维生素Bi及Bu营养神经治疗，外院拟诊“视神经炎或颅内高压待查”。
病例2：主诉“头痛20d，加重伴视物成双2d”，无发热等感染症状，无糖尿病病史，以“外展神经麻痹、颅内感染？”收入院。
病例3~6均急性起病，表现为偏瘫和言语障碍，以“脑梗死”收入院。病例3累及双侧大脑半球、多支血管(图2)o病例5既往3年前曾患脑梗死，当时血清梅毒抗体阳性，未进一步腰穿检查。
病例7~10为麻痹性痴呆患者：病例9为急性病程，表现为“记忆力下降1周”，以“边缘叶脑炎”收入院(图3)；余3例为慢性病程，其中病例7表现为精神行为异常1.5年，发作性四肢抽搐1个月以“痴呆病因待査”入院；病例8表现为智能下降半年，以“痴呆病因待查”收入院；病例10表现为发作性呼之不应、抽搐4个月，以“癫痫”收入院。
从出现神经系统症状到确诊时间中位数0.59个月(1周~3年)。断背山男主角去世
图1病例1A：眼底照相示双侧视乳头边界欠清晰、水肿，左侧明显；B、C：眼眶MRI平扫及增强MRI均未见异常。
2.3梅毒相关实验室检查10例患者血梅毒螺旋体抗体(treponema pallidum antibody,TP-Ab)及TPPA 均阳性，8例血RPR阳性(滴度在1:1至1:128)；梅毒性脑膜炎患者颅内压略升高(185mmH20)，余9例颅内压正常；5例脑脊液白细胞升高(8x 106~64xl06/L)；10例脑脊液蛋白均升高(0.50-1.33g/L)；10例脑脊液TPPA阳性；7例脑脊液RPR阳性；其中有3例完善脑脊液FTA-ABS检查，结果均阳性。患者临床分型、实验室检查
详见
图2病例3头MRI 右侧大脑半球及左侧基底节、侧脑室旁区多发异常信号（长长T2信号.DWI 弥散受限）。表1。
2.4治疗及预后神经梅毒一经确诊即给予规范
驱梅治疗。治疗方案为水剂青霉素24X106 U/d，即
4x106 U （1次/4 h ）静脉滴注，连续14 d，后续节星 青霉素2.40x10s U/d 肌肉注射，每周一次，连续三
次。
发病1个月内确诊的6例患者，经治疗症状 均有明显好转，预后良好。病例10以癫痫为首发 症状的患者，发病4个月后明确诊断，治疗后逐渐
好转。病例8以智能下降为主要表现的患者，发病
半年后确诊，治疗后部分恢复；病例7患者，表现 图3病例9头MRI A ：发病时T2-Flair 右侧海马高信号，B ：发
病时增强后TiWI 右侧海马片状不均匀异常强化；C 、D：治疗后3
个月复查，T2-Flair 右侧海马病变好转，增强未见明显强化。
为精神行为异常、智能下降1.5年，就诊我院，完 善腰穿检查后确诊神经梅毒，治疗效果不明显。病
例3既往3年前曾患脑梗死，当时血清梅毒抗体
阳性，但未行腰穿检查明确病因诊断，此次再发脑
梗死腰穿检査后确诊神经梅毒，并发肺部感染，最
终死亡。
3讨论
梅毒是一种由苍白密螺旋体引起的性传播疾
病，近20年来，我国梅毒发病率呈上升趋势。未进
表1神经梅毒的临床分型、误诊情况及实验室检查
序年龄临床分型首诊情况血清脑脊液
TP-Ab RPR新视野大学英语2视听说答案第三版
TPPA 压力（mmHzO ）白细胞数（xlO 6/L ）蛋白量（g/L ） RPR TPPA FTA-ABS
号
（岁）
142
kaoshi梅毒性视神经炎视神经炎、高颅压
+1:32+9530.56-++274梅毒性脑膜炎颅内感染+1:16+185
if的用法36
0.92+++
359
脑膜血管梅毒脑梗死+1:128
2011考研政治真题+1508 1.33
++4
63脑膜血管梅毒脑梗死
+1:128+90
64
1.1
++557脑膜血管梅毒
脑梗死+1:8
+600 1.15+++
6
52
脑膜血管梅毒脑梗死
+1:32+130
10.75++739麻痹性痴呆痴呆+-+155
500.85
++8
35麻痹性痴呆痴呆+-
+1700
0.50-+953
麻痹性痴呆
边缘叶脑炎
+1:8+1502
0.73++1046
麻痹性痴呆癫痫+
1:4+
120
10
0.65
-
+
行治疗的梅毒患者有近30%可累及神经系统，其中10%可发生症状性神经梅毒冏。神经系统各部
位均可受累，症状体征无特异性，易与其他的中枢神经系统疾病相混淆而延误病情。症状性神经梅毒包括4种主要的临床类型:①脑脊膜梅毒（包括梅毒性脑膜炎、梅毒性硬脊膜炎）；②脑膜血管梅毒；③实质型神经梅毒（包括麻痹性痴呆、脊髓密）;④神经系统树胶肿。本研究神经梅毒患者中麻痹性痴呆及脑膜血管梅毒最常见，各占40%，视神经受累及脑膜受累各1例。
眼部损害可能是神经梅毒唯一的临床表现。由于视神经是中枢神经系统向外突出的一部分，视神经梅毒被视作神经梅毒。梅毒还可以引起间质性角膜炎、葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等，导致眼部症状，统称为眼梅毒KLEIN等问报告初诊的梅毒患者中有25%发现眼梅毒，其中50%以眼部症状为首发症状。本研究以眼部受累为表现的神经梅毒患者仅为10%，可能与单独眼部损害患者多就诊于眼科门诊，很少就诊神经内科有关。本研究提示对于视神经炎的患者需要警惕病因可能为神经梅毒。临床医生对没有眼部症状的神经梅毒患者也应筛查有无眼底病变。尽早诊断争取良好预后。
梅毒性脑膜炎患者典型表现包括：头痛、恶心、呕吐、畏光、癫痫、颅神经麻痹和脑膜刺激征。
亚急性或慢性起病者以颅底脑膜炎多见，易累及颅神经［7-8］。临床遇到以“头痛、颅神经麻痹”为主
要表现，无明显发热等感染症状，病程较长的不典
型脑膜炎病例时，诊断除了考虑常见的结核性脑
膜炎、真菌性脑膜炎等易累及颅底脑膜的感染外，
成都一对一辅导还需要考虑梅毒性脑膜炎的可能。
脑膜血管梅毒的主要病理改变为血管的炎性
坏死，导致闭塞性动脉内膜炎亠珂。本研究脑膜血管梅毒4例（40%），其中1例是3年后再次脑梗死，才确诊神经梅毒。3例首次发病就确诊神经梅毒，驱梅治疗预后均较好。因此临床上发病年龄较轻，且无高血压、糖尿病、心脏病等血管病危险因素的脑血管病患者需要进一步查找病因，完善梅毒相关实验室检查，警惕神经梅毒的可能。
麻痹性痴呆潜伏期较长，隐匿进展。有研究显示其漏诊高达30%~40%，平均确诊时间4.6个月（1~24个月）四。临床症状与其他原因引起的痴呆不易区别，临床遇到发病年龄较早的痴呆患者需要注意除外神经梅毒的可能。本组病例中麻痹性痴呆4例，1例急性病程，头MRI示右侧海马受累，入院考虑边缘叶脑炎。与国内报道一致，神经梅毒可以表现为急性起病的认知功能减退，病变主要累及边缘系统，以双侧海马为主,FLAIR序列识别病灶最为敏感问。因此针对急性智能下降且无明显感染和急性血
管病表现的患者，应及时腰穿检查明确痴呆病因，不应忽略神经梅毒所致。本研究中3例为慢性病程，发病到确诊的时间分别为4个月、6个月、1.5年，病程1.5年的患者从发病到确诊时间较长，治疗后恢复不明显；余2例恢复较好。晚期神经梅毒常累及脑或脊髓实质，表现为麻痹痴呆或脊髓虏，但是麻痹性痴呆不仅见于晚期梅毒，各期梅毒均可能表现为麻痹性痴呆，临床遇到不典型痴呆、癫痫、精神行为异常的患者需要警惕神经梅毒的可能。
抗生素问世后，人们可能因为其他疾病使用抗生素，改变了梅毒的自然病程，现在很难见到典型的神经梅毒表现，如阿罗瞳孔、脊髓虏，取而代之的是一些不典型表现。如本文中提到的成年发作的癫痫、智能行为异常、卒中、亚急性头痛、颅神经麻痹、孤立性视神经炎等。神经梅毒并非以往认知的出现在晚期梅毒，而是各期梅毒均可以累及中枢神经系统，这就要求神经科医生提高警惕，及时行腰穿检查尽早确诊。
本研究不足之处是在患者临床随访时，未能复查腰穿，患者临床症状改善后依从性下降是主要原因。需要临床医生积极动员患者认识到复查腰穿及脑脊液检查的重要性。
kingwood综上所述，神经梅毒并不少见，临床表现无特异性，早期不易识别，但其为可治性疾病，提示临床需要提高警惕，及时行血清及脑脊液检查，尽早确诊，对指导治疗及改善预后均有重要意义。
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(收稿日期：2020-04-23)
(责任编辑：李立)
描述统计检验结果需注意的问题
论文描述统计检验结果时，应注意以下问题：
1.P值指零假设成立的前提下，出现目前样本数据对应的统计量（如t值、F值丸2值等）乃至更极端数值的概率。因此，描述统计检验结果时应给出统计量（如t值、F值龙值等）和P值。
2.目前统计分析软件已可以计算精确的P值，文中应报告精确的P值。当P值过小，统计软件输出结果P值为“0.000”，是因为目前小数位数不足以显示有效数字，在文中描述结果应写为“P<0.001”或“P<0.01”。
3.当P<0.05时，其统计学含义为可以拒绝零假设，因此可以得到“组间差异有统计学意义（significant difference）"的结论，而不译作“有显著差异”。更不能因为P值较小，如P<0.01，而称“差异非常显著”。
