肝功能不全患者的精神药物选择
来源：医学之声 作者：黄东
肝功能不全患者的精神药物选择。
随着精神医学水平的提升以及人们对精神疾病了解的深入，越来越多躯体疾病共病精神疾病的患者前往精神病医院或专科就诊，精神科医生们也常遇到共病肝脏疾病的精神障碍患者，这些患者的精神药物选择也对精神科医生的专业水平提出更高的要求。肝功能检查很难代表肝脏的代谢能力，因为肝脏的储备能力很强。在使用抗精神病药的患者中，1/3至少有一项肝功能异常，4%至少有一项肝功能超过正常值上限的3倍，转氨酶最易受到影响，通常在开始治疗后1-6周内发生，只有极少数能引起具有临床意义的肝功能损害。在使用抗抑郁药治疗的患者中，0.5%~3%会出现无症状的轻度转氨酶升高，通常在开始用药后几天至6个月内发生，老年人更加敏感，症状明显且具有临床意义的肝损害极少发生，大多数是特异反应，同一类药物之间有交叉毒性（如氯氮平与奥氮平、利培酮与喹硫平）。那么肝功能不全的精神障碍患者应该如何选择精神药物？应该遵循怎样的选药原则？笔者搜集相关资料，略作阐述。一、肝功能损害的一般用药原则：1.尽可能少用药；2．使用较低的起始剂量，特别是对
于高蛋白结合的药物（如利培酮、丙戊酸盐、TCAs）；对于已知首过效应大的药物，需使用低剂量，如TCAs和氟哌啶醇；3.慎用广泛经肝代谢的药物（大部分精神类药物），可能需要使用低剂量；舒必利、氨磺必利、锂盐、加巴喷丁例外，它们只有很少部分或完全不经肝脏代谢；4.延长增加剂量的间隔时间，因肝功损伤时大部分药物的半衰期会延长；5.如果白蛋白降低，需考虑对高蛋白结合力药物的影响；若有腹水，要考虑分布容积增加会对水溶性药物（如锂盐）的影响；6.避免使用半衰期长的药物或需要代谢后才有活性的药物；7.始终密切监测不良反应，它们可能延迟出现；8.避免使用能引起镇静作用强的药物，因为可能诱发肝性脑病；9.避免使用容易引起便秘的药物，因为可能诱发肝性脑病；10.避免使用已知有肝毒性的药物（MAOIs、氯丙嗪）；11.选择低风险药物，并且至少在最初用药时每周监测肝功能；二、解读肝功能的注意事项1.12%的健康成年人有一项肝功指标超过正常值范围；2.在有临床意义的肝病患者中，多达10%有严重肝病，但肝功正常；3.单独1项肝功能指标对肝脏缺乏特异性，若大于1项的检查结果异常，则大大增加了肝损伤的可能性；4.肝功的绝对值并不能很好地代表疾病的严重程度。三、监测肝功能的注意事项1.开始治疗前监测“基线”肝功；2.肝功升高≤2倍时，极少有临床意义；3.大多数药物相关的肝功升高出现在治疗第一个月，且为一过性，它们代表肝脏对药物的适应过程；
一过性的肝功升高也可能发生在体重增加期间；4.肝功持续升高＞3倍，且继续升高或伴临床症状，应停用可疑药物；5.跟踪肝功变化时，若肝酶水平改变＞20%，需排除生物学和分析方法的变化。四、肝损害患者精神药物的选择
精神药物种类 | 梯子英文可用 | 慎用 | 禁用会计从业资格证考试科目 |
抗精神病药 | 阿立哌唑帕利哌酮齐拉西酮 | 阿立哌唑（严重肝损害者）利培酮（低剂量起始）布南色林哌罗匹隆奥氮平（降低剂量）喹硫平（可能需要降低剂量）氨磺必利（可能不需要调整剂量）氯氮平（病情不太严重时，起始剂量12.5mg，缓慢加量）舒必利氟哌啶醇（低剂量）奋乃静（不推荐长期用）氯丙嗪鲁拉西酮（起始剂量20mg/d，严重肝损害者最大剂量40mg/d） | 氯氮平（伴恶心、厌食或黄疸的活动性肝病，进行性肝病及肝衰竭者）舒必利（严重肝损害者） |
抗抑郁药 | 艾司西酞普兰（推荐剂量10mg/d） | 阿米替林（最好避免使用）米帕明氯米帕明多塞平氟西汀（降低剂量）氟伏沙明（降低剂量）帕罗西汀舍曲林西酞普兰（避免剂量高于20mg/d）文拉法辛（中度肝损害者建议减少50%剂量）米氮平（最好避免使用）曲唑酮瑞波西汀安非他酮 | 度洛西汀阿戈美拉汀MAOIs |
星期一至星期日的英语单词心境稳定剂 | 礼貌原则锂盐加巴喷丁奥卡西平（轻中度肝损害者可用）普瑞巴林 | 卡马西平（慢性肝病者）拉莫三嗪（中度肝损害者起始剂量、递增剂量级维持剂量减少50%，重度肝损害者减少75%）丙戊酸盐（中度肝损害者，且需减少剂量） | 丙戊酸盐（严重的或活动性肝损害者）卡马西平（急性肝病者） |
抗焦虑药 | | 丁螺环酮坦度螺酮地西泮奥沙西泮（部分患者可作为首选的BDZs）阿普唑仑劳拉西泮氯硝西泮 | 丁螺环酮（严重肝损害者） |
镇静催眠药 | 谷歌翻译发音右佐匹克隆（轻中度肝损害者） | 艾司唑仑扎来普隆（轻中度肝损害者）唑吡坦（推荐起始剂量5mg/d）佐匹克隆（轻中度肝损害者起始剂量3.75mg/d）右佐匹克隆（严重肝损害者起始剂量1mg/d，最高2mg/d）雷美替胺 | become是什么意思扎来普隆（严重肝损害者）佐匹克隆（严重肝损害者）雷美替胺（严重肝损害者） |
弥撒是什么意思兴奋剂 葡萄的英语>巴黎世家 道歉 | | 哌甲酯 | 托莫西汀 |
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英文qq名字注：可用，指与身体健康成年人相比没有特别的风险，通常不需要调整剂量；慎用，指与身体健康成年人相比存在某些需要特别关注的风险，并可能需要较低起始剂量和最高剂量等剂量调整；禁用，有证据显示有导致严重反应的风险。参考文献1. 江开达.精神障碍药物治疗指导.北京：人民卫生出版社，20162. 陆林.沈渔邨精神病学.第六版.北京：人民卫生出版社，20183. 司天梅.Maudsley精神科处方指南.第12版.北京：人民卫生出版社，20174. 部分药物药品说明书5. Slim, M., I. Medina-Caliz, A. Gonzalez-Jimenez, M. R. Cabello, F. Mayoral-Cleries, M. I. Lucena, and R. J. Andrade. 'Hepatic Safety of Atypical Antipsychotics: Current Evidence and Future Directions.' [In eng]. Drug Saf 39, no. 10 (Oct 2016): 925-43.6. Voican, C. S., E. Corruble, S. Naveau, and G. Perlemuter. 'Antidepressant-Induced Liver Injury: A Review for Clinicians.' [In eng]. Am J Psychiatry 171, no. 4 (Apr 2014): 404-15.7. Lugoboni, F., A. Mirijello, L. Morbioli, E. Arzenton, R. Leone, M. Faccini, R. Casari, et al. 'Does High-Do Benzodiazepine Abu Really Produce Liver Toxicity? Results from a Series of 201 Benzodiazepine Monoaburs.' [In eng]. Expert Opin Drug Saf 17, no. 5 (May 2018): 451-56.8. Au, J. S., and P. J. Pockros. 'Drug-Induced Liver Injury from Antiepileptic Drugs.' [In eng]. Clin Liver Dis 17, no. 4 (Nov 2013): 687-97, x.
