doi：10.3969/j.issn.1009⁃6469.2019.05.050◇药物与临床◇帕瑞昔布钠治疗脓毒症的疗效及对凝血功能的影响
梅海峰，梁宗敏，薛露，朱志云
作者单位：泰州市人民医院重症医学科，江苏泰州225300
通信作者：朱志云，男，主任医师，研究方向为脓毒症的发病机制及治疗策略，E⁃mail：
摘要：目的探讨帕瑞昔布钠在脓毒症病人中的疗效及对凝血功能的影响。方法前瞻性收集2013年4月至2016年4月泰州市人民医院收治的脓毒症病人资料。入组病人采用随机数字表法分为两组：观察组（常规治疗+帕瑞昔布钠）和对照组（常规
治疗），共纳入脓毒症病人92例，其中观察组和对照组分别为48例、44例。比较各组病人临床基线资料，预后、治疗前及治疗1
周后的感染、炎症、T淋巴细胞亚群、凝血功能等相关指标。结果治疗前两组病人的基线资料、感染、炎症、凝血功能、T淋巴
细胞亚群等指标均差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组病人的抗生素使用时间［（8.3±1.6）比（9.0±1.3）d］、ICU［（11.8±2.8）比
（13.1±2.3）d］及总住院时间［（19.2±4.5）比（21.2±4.2）d］均低于对照组（P＜0.05）。而治疗1周后，观察组病人的降钙素原
［PCT，（4.3±1.7）比（5.3±2.6）ng/L］、肿瘤坏死因子⁃α［TNF⁃α，（21.1±10.1）比（31.0±12.3）g/L］、白介素⁃6［IL⁃6，（110.1±30.1）比
（146.3±38.4）ng/L）］、白介素⁃8［IL⁃8，（25.2±9.8）比（31.2±12.3）ng/L］、凝血酶时间［TT，（19.7±1.5）比（20.4±1.7）］、纤维蛋白原
［FIB，（3.8±1.1）比（4.4±1.4）g/L］、D⁃二聚体［DD，（398.7±68.7）比（335.5±61.1）ng/mL］及CD+8%［（33.0±3.4）比（35.2±2.9）］比例水平显著低于对照组（P＜0.05），而CD+4%［（41.5±4.1）比（39.7±3.0）］及CD+4/CD+8比例［（1.61±0.58）比（1.35±0.44）］明显高于对照组（P＜0.05）。结论帕瑞昔布钠可以有效的改善脓毒症病人的凝血、炎症及免疫功能。
关键词：脓毒症；凝血酶时间；纤维蛋白原；嘧啶二聚物；炎症；T淋巴细胞；降钙素基因相关肽；肿瘤坏死因子类；CD4⁃CD8比值；帕瑞昔布钠
The efficacy of parecoxib⁃sodium in psis patients caud by burn and its impact on the coagulation function
MEI Haifeng，LIANG Zongmin，XUE Lu，ZHU Zhiyun
Author Affiliation：Intensive Care Unit Department，Jiangsu Taizhou People’s Hospital，Taizhou，Jiangsu225300，China
Abstract：Objective Our retrospective study was aimed to obrve the curative effect of parecoxib⁃sodium in psis patients and its impact on the coagulation function.Methods The clinical information of patients with psis received treatment at ICU in Jiang⁃su Taizhou People’s Hospital from April2013to April2016was prospectively collected.Patients using random number table meth⁃od，obrve group（traditional treatment+parecoxib⁃sodium）and control group（traditional treatment）.The baline information，prognosis，the infection，inflammation，T cell subts and coagulation function before and after the treatment were compared.Re⁃sults A total of92patients with psis caud by burn were finally analyzed，including48in obrve group and44in control group.The indexes of infection，inflammation，T cell subts and coagulation function before the treatment were with no significant difference between two groups（P＞0.05）.The length of antibioti
c u［（8.3±1.6）vs.（9.0±1.3）d］，ICU resistance time［（11.8±2.8）vs.（13.1±2.3）d］and hospitalization［（19.2±4.5）vs.（21.2±4.2）d］in obrve group was significantly lower than control group（P＜0.05）.The levels of PCT（4.3±1.7）vs.（5.3±2.6）ng/L，TNF⁃α（21.1±10.1）vs.（31.0±12.3）g/L，IL⁃6（110.1±30.1）vs.（146.3±38.4）ng/L，IL⁃8（25.2±9.8）vs.（31.2±12.3）ng/L，TT（19.7±1.5）vs.（20.4±1.7），FIB（3.8±1.1）vs.（4.4±1.4）g/L，DD（398.7±68.7）vs.（335.5±61.1）ng/mL and CD+8%（33.0±3.4）vs.（35.2±2.9）in obrve group was significantly lower than control group at1week af⁃ter the treatment（P＜0.05）.Besides，the values of CD+4%（41.5±4.1）vs.（39.7±3.0）and CD+4/CD+8（1.61±0.58）vs.（1.35±0.44）of pa⁃tients in obrve group were obviously higher than tho in control group（P＜0.05）.Conclusion Parecoxib⁃sodium can effective⁃ly improve the coagulation function，inflammatory reaction and immunologic function of T lymphocytes of patients with psis.
Key words：Sepsis；Thrombin time；Fibrinogen；Pyrimidine dimers；Inflammation；T⁃Lymphocytes；Calcitonin gene⁃related peptide；Tumor necrosis factors；CD4⁃CD8ratio；Parecoxib⁃sodiumwhich引导的定语从句
脓毒症，由感染所致的全身性炎症反应综合征（SIRS），是病原体、宿主炎症、免疫及凝血系统交互作用，炎性介质及细胞因子大量释放从而导致脏器功能受损的一种复杂综合征［1］。脓毒症病
人常伴有凝血功能障碍［2］，早期抑制炎症反应及纠正凝血功能，进而预防弥散性血管内凝血（DIC）及多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，是改善脓毒症病人的重要策略［3］。帕瑞昔布钠，是一种特异性环氧化酶2（COX⁃2）抑制剂，临床广泛用于手术及创伤的镇痛及抗炎［4］，其在脓毒症病人中的疗效及对凝血功能的影响目前还未有报道。本研究即旨在探讨帕瑞昔布钠在脓毒症病人中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。前瞻性的收集2013年4月至
2016年4月泰州市人民医院重症监护病房（ICU）收治的脓毒症病人资料。纳入标准：（1）年龄范围为18～60周岁的成人病人；（2）结合病人的症状、体征、血常规及培养等指标，依据2012国际脓毒症诊治指南［5］明确诊断为脓毒症；（3）既往无凝血功能障碍、血液系统疾病史；（4）既往无药物过敏史。剔除标准：（1）创伤、手术、感染、多发伤等其他原因所致脓毒症；（2）伴有心、脑、肺、肾等重要脏器功能不全者；（3）伴自身免疫系统疾病者、伴恶性肿瘤者。入组病人或其近亲属均签署研究知情同意书。
1.2研究方法入组病人采用随机数字表法为两组：观察组（常规治疗+帕瑞昔布钠）和对照组（常规治疗）。对照组病人治疗方案：依据脓毒症诊治指南，予重症监护、扩容、营养支持、抗感染、必要时
呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗。观察组则在对照组的常规治疗基础上添加帕瑞昔布钠（辉瑞制药公司，规格40mg，批号A277J）40mg稀释于2mL的生理盐水，静脉滴注，连用3d。
1.3观察指标观察指标包括：各入组病人临床基线资料（包括性别、年龄、APACHEⅡ评分、心率等），预后指标（死亡率），治疗前及治疗1周后的感染、炎症、T淋巴细胞亚群、凝血功能等相关指标。
治疗前、治疗1周后的血液标本均于清晨空腹
状态下抽取外周静脉血，相关检测指标均于我院检
验科所测得。感染指标降钙素原（PCT）的检测采
用免疫比浊法，炎症指标包括肿瘤坏死因子⁃α
（TNF⁃α）、白介素⁃6（IL⁃6）及白介素⁃8（IL⁃8）均采用
酶联免疫吸附法（ELISA法）。T淋巴细胞亚群
（CD+4%、CD+8%、CD+4/CD+8）均采用流式细胞术检测所得。采用自动血凝分析仪检测凝血功能指标包括
血小板计数（PLT）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间
（PT）、激活部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原
（FIB）、纤维蛋白原降解产物（FDP）及D⁃二聚体
（DD）。
1.4统计学方法本研究采用SPSS19.0进行数据
分析。计量数据以xˉ±s表示，组间比较采用t检验。
计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基线资料本研究共纳入脓毒症病人92例，其
中观察组和对照组分别为48例、44例。
两组病人的临床基线资料组间比较均差异无
统计学意义（P＞0.05）；两组病人的死亡率、输血比
例差异无统计学意义，而观察组病人的抗生素使用
时间、ICU及总住院时间均低于对照组（P＜0.05）。
见表1。
2.2两组病人治疗前后感染及炎症指标比较治
疗前两组病人各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗1周后，观察组病人的PCT、TNF⁃α和IL⁃6、IL⁃8水平显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。
2.3两组病人治疗前后T淋巴细胞亚群比较治疗
前，两组病人的T淋巴细胞亚群差异无统计学意义
（P＞0.05）；而治疗1周后，观察组病人的CD+4%及CD+4/CD+8比例明显高于对照组，而CD+8%比例则低于对照组（P＜0.05）。见表3。
2.4两组病人治疗前后凝血功能比较两组病
人治疗前的凝血功能相关指标差异无统计学意义
（P＞0.05），治疗1周后观察组病人的TT、FIB、DD明
显低于对照组（P＜0.05），其余指标则差异无统计学
意义（P＞0.05）。见表4。
表1两组脓毒症病人临床基线资料比较
组别
对照组观察组t(χ2)值
P值例数
44
48
性别（男/
女）/例
28/16
26/22
（0.849）
0.357
年龄/（岁，
xˉ±s）
50.3±14.7
48.5±16.3
0.554
0.581
APACHEⅡ评
分/（分，xˉ±s）
20.5±2.9
21.0±3.3
0.769
0.444
体温/
（℃，xˉ±s）
38.6±0.2ndd
38.6±0.2
1.095
0.276
心率/（次/分，
xˉ±s）
115.7±11.1
117.3±13.0
0.636
0.526
死亡
例数
4
5
（0.046）
0.831
抗生素使用时
间/（d，xˉ±s）
9.0±1.3
8.3±1.6
2.290
0.024
输血
navy是什么颜色例数
6
8
（0.163）
0.686
ICU时间/
（d，xˉ±s）
13.1±2.3
11.8±2.8
2.421
0.018
总住院时间/
（d，xˉ±s）
21.2±4.2
19.2±4.5
2.198
0.031
表2两组脓毒症病人治疗前后感染及炎症指标比较/xˉ±s
类别
治疗前
对照组
观察组
两组比较P值治疗1周后对照组
观察组
两组比较P值例数
44单词查询
48
44
48
WBC/（×109/L）
19.0±6.8
18.3±7.9
0.651
14.1±5.4
13.3±4.8
0.454
体温/℃
38.6±0.2
38.6±0.2
0.276
36.8±0.2
36.8±0.2
0.474
PCT/（ng/L）
11.3±6.5
10.6±5.8
0.587
5.3±2.6
4.3±1.7
0.030
TNF⁃α/（g/L）
64.9±19.5
67.5±22.3
0.555
31.0±12.3
21.1±10.1
＜0.01
IL⁃6/（ng/L）
214.5±46.7
220.1±53.1
0.594
146.3±38.4
110.1±30.1
＜0.01
IL⁃8/（ng/L）
60.8±22.2
63.3±17.1
0.545
31.2±12.3
传达英文25.2±9.8
＜0.01
表3两组脓毒症病人治疗前后T细胞亚群比较/xˉ±s
类别
治疗前
对照组
观察组
两组比较P值治疗1周后对照组
观察组
两组比较P值例数
44
48
44
48
CD+4/%
31.6±3.1
32.1±2.9
0.426
39.7±3.0
41.5±4.1
0.019
CD+8/%
37.7±3.9
37.9±4.2
0.814
35.2±2.9
33.0±3.4
0.001
CD+4/CD+8
0.91±0.46
0.89±0.51秋季服装搭配
0.844
1.35±0.44
1.61±0.58
0.018
3讨论
关于脓毒症诊治的研究已历经多年，虽然有了较大的进展，但其治疗策略的选择仍然是临床工作者的重要挑战，其死亡率仍然较高［6］。血管内高凝、微血管内微血栓形成是脓毒症病人的重要病理生理特征之一，其发病原因未能完全阐述清楚，众多研究指出机体炎症细胞的激活过度，炎性因子及细胞因子的大量释放，导致凝血系统的激活，是脓毒症病人常伴有高凝状态的重要原因［7］。而凝血功能的异常、炎症反应两者可互相促进，促使病情进一步恶化，可引起MODS及死亡［8］。
本研究入组病人治疗前的凝血指标PLT降低，FIB、DD水平的升高，TT时间的延长均提示了脓毒症病人伴随的高凝状态，该结果也与国外研究结果相一致［9］。两组病人治疗1周后，凝血功能指标均有所改善，其中观察组病人的改善效果更为明显，表明添加了帕瑞昔布钠一定程度上可以纠正脓毒症病人的血液高凝状态，改善凝血功能［10］。
我们比较了两组病人治疗前后的感染及炎症指标，结果发现治疗前后的感染指标（包括体温、
WBC及PCT）差异无统计学意义，而炎症指标有明显差异。本研究检测了入组病人的炎性因子包括TNF⁃α、IL⁃6及IL⁃8，国内外已有研究指出这些炎性因子与脓毒症的病情进展及预后密切相关。治疗1周后观察组病人的三种炎性指标均显著低于对照组，证实了帕瑞昔布钠作为一种选择性的COX⁃2抑制剂，其具有良好的抗炎活性［11］。此外，我们还分析了两组病人的T淋巴细胞指标，结果发现两组病人治疗前均存在着免疫失衡，表现为CD+4T细胞比例及CD+4/CD+8比值降低，而治疗1周后两组病人的T细胞平衡状态均有所改善，且观察组病人的改善效果更佳，表明了帕瑞昔布钠能够改善机体T淋巴细胞稳态，具有一定的免疫调节功能。而国外研究已指出脓毒症病人机体的高凝状态与炎症反应、免疫稳态及氧化应激反应都有着密切的联系，这些因素均是病人凝血功能障碍的重要发病机制［12］。
综上所述，本研究结果表明帕瑞昔布钠可以有效的改善脓毒症病人的凝血、炎症及免疫功能。但帕瑞昔布钠可以有效的改善脓毒症病人的凝血功能其作用机制是否与其对机体炎症反应、免疫稳态的调节有关还未有定论，炎症、免疫及凝血功能的调节可作为脓毒症疾病进展控制的重要措施［13］。故而结果的论证以及其中涉及的分子机制还需要进一步的临床和相关基础研究来证实。
表4两组脓毒症病人治疗前后凝血功能比较/xˉ±s
类别
2014巴西世界杯赛程
治疗前
对照组
观察组
两组比较P值治疗1周后对照组
观察组
两组比较P值例数
44
48
44
48
PLT/（×109/L）
87.9±22.1
88.9±21.5
0.826
agonist117.4±45.8
120.1±37.5
0.757
TT/s
22.9±1.9
23.1±2.4
0.661
20.4±1.7
19.7±1.5
0.039
PT/s
9.2±1.6
9.4±1.5
0.538
12.1±1.9
12.4±2.1
0.476
APTT/s
19.8±4.3
cea20.1±4.2
0.736
23.6±4.7
24.2±5.1
0.560
FIB/（g/L）
6.1±1.9
6.3±1.7
0.595
4.4±1.4
3.8±1.1
0.024
FIB/（g/L）
13.9±2.5
13.5±2.2
0.417
12.0±1.9
11.7±2.0
0.464
DD/（ng/mL）
634.4±76.8mect
619.5±73.2
0.343
398.7±68.7
335.5±61.1
＜0.01
参考文献
［1］PANIGADA M，SAMPIETRO F，L’ACQUA C，et al.Impaired dy⁃namics of clot formation and hypofibrinolysis in vere psis are
coexisting and strictly related［J］.Intensive Care Med，2016，42（4）：622⁃623.
［2］GOULD TJ，VU TT，STAFFORD AR，et al.Cell⁃Free DNA modu⁃lates clot structure and impairs fibrinolysis in psis［J］.Arterio⁃scler Thromb Vasc Biol，2015，35（12）：2544⁃2553.
［3］IBA T，ITO T，MARUYAMA I，et al.Potential diagnostic markers for disminated intravascular coagulation of psis［J］.Blood Rev，2016，30（2）：149⁃155.
［4］HUSON MA，KALKMAN R，HOOGENDIJK AJ，et al.Impact of HIV infection on the haemostatic respon during psis and ma⁃laria［J］.Br J Haematol，2016，173（6）：918⁃926.
［5］高戈，冯喆，常志刚，等.2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南［J］.中华危重病急救医学，2013，25（8）：501⁃505.［6］UMEMURA Y，YAMAKAWA K，OGURA H，et al.Efficacy and safety of anticoagulant therapy in three specific populations with
psis：a meta⁃analysis of randomized controlled trials［J］.J Thromb Haemost，2016，14（3）：518⁃530.
［7］KHAKPOUR S，WILHELMSEN K，HELLMAN J.Vascular endo⁃thelial cell Toll⁃like receptor pathways in psis［J］.Innate Im⁃mun，2015，21（8）：827⁃846.［8］DRUMHELLER BC，AGARWAL A，MIKKELSEN ME，et al.Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for ⁃
vere psis and ptic shock in the emergency department［J］.J
Crit Care，2016，31（1）：13⁃20.
［9］LU Q，DUAN H，YU J，et al.Are global coagulation and platelet parameters uful markers f
or predicting late⁃ont neonatal p⁃
sis?［J］.Clin Lab，2016，62（1/2）：73⁃79.
［10］YAMANO S，SHIMIZU K，OGURA H，et al.Low total cholesterol and high total bilirubin are associated with prognosis in patients
with prolonged psis［J］.J Crit Care，2016，31（1）：36⁃40.
［11］THACHIL J.Coagulopathy of psis from nonspecific inhibitors ［J］.Int J Lab Hematol，2015，37（6）：e170⁃e171.DOI：10.1111/
ijlh.12415.
［12］MCCORMACK D，RUDERMAN A，MENGES W，et al.Ufulness of the mortality in vere psis in the emergency department
score in an urban tertiary care hospital［J］.Am J Emerg Med，2016，34（6）：1117⁃1120.
［13］ISHIZUKA M，TERASAKI A，KUBOTA K.Exacerbation of pro⁃thrombin time⁃international normalized ratio before cond poly⁃
myxin B cartridge hemoperfusion predicts poor outcome of pa⁃
tients with vere psis and/or ptic shock［J］.J Surg Res，2016，200（1）：308⁃314.
（收稿日期：2017⁃06⁃14，修回日期：2019⁃01⁃15）
doi：10.3969/j.issn.1009⁃6469.2019.05.051◇医院药学◇焦点循环管理法在提升门诊处方合理率中的应用
黄麟杰，李聪，熊琳，朱军，刘慧敏
作者单位：湖北医药学院附属东风医院药学部，湖北十堰442008
通信作者：朱军，男，主任药师，研究方向为药事管理，E⁃mail：
摘要：目的提高门诊处方的合理率，保证病人用药安全。方法利用焦点循环管理法（FOCUS⁃PDCA）对湖北医药学院附属东风医院2015年1月（干预前）和6月（干预后）的门诊处方进行回顾性评价，采用FOCUS对存在的问题进行整理分析，制订解决方案，采用PDCA法进行实施。结果门诊处方不合格率由17.34%（366/2110）下降到6.68%（115/1700），与干预前对比，处方合理率明显得到提升（P＜0.05），通过FOCUS⁃PDCA管理模式，成员的责任心、沟通交流、解决问题的
能力都得到了极大的提升。结论FOCUS⁃PDCA可以有效的提高门诊处方的合理率，提升药学服务质量。
关键词：药物处方；管理质量小组；处方不当；安全管理；焦点循环管理法；品管圈
Application of FOCUS⁃PDCA management in improving the
rational rate of out⁃patient prescriptions
HUANG Linjie，LI Cong，XIONG Lin，ZHU Jun，LIU Huimin
Author Affiliation：Department of Pharmacy，Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei
University of Medicine，Shiyan，Hubei442008，China
Abstract：Objective To improve the rational rate of outpatient prescriptions in our hospital and to ensure the safety of the pa⁃tients.Methods The outpatient prescriptions of our hospital from January to June in2015were retrospectively evaluated using the FOCUS⁃PDCA method.FOCUS was ud to sort out the existing problems and formulate solutions.PDCA method was applied
