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•论著•两种橈动脉切口端侧吻合动静脉内痿
近端静脉流出道狭窄的研究
冷斌，叶祖扬，欧俊，尹友生，韦家智，覃新芳(桂林医学院附属医院肾内科，广西桂林
541001)
【摘要】目的比较采用梯动脉前壁正中切口与前侧壁切口建立端侧吻合动静脉内痿近端痿静
脉狭窄发生率的差异，探讨端侧吻合动静脉内痿的梯动脉切口位置。方法前瞻性纳入桂林医学院附
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属医院肾内科2017年3月至2018年2月新建立自体端侧吻合动静脉内痿的患者160例，随机分为橈
动脉前壁正中切口组(正中切口组，80例)及梯动脉前侧壁切口组(侧切口组，80例)，观察内痿成功
率、血流量、术后1年内近端痿静脉流出道狭窄率等指标。结果正中切口组和侧切口组术后一期吻合
成功率均为100%o正中切口组和侧切□组患者术后2周肱动脉血流量分别为(746.83±189.85)ml/min
和(677.77±173.14)ml/min，差异有统计学意义(P=0.020)，术后8周肱动脉血流量分别为(683.15±
173.28)ml/min和(702.80+190.12)ml/min，差异无统计学意义(P=0.114)o正中切口组和侧切口组术后2
周、8周、6个月、12个月近端痿静脉流出道狭窄率分别为7.50%、13.75%、1&67%、29.16%和2.50%、
3.75%、10.38%、16.43%，术后2周和6个月差异无统计学意义(P>0.05)，术后8周和12个月差异有统
计学意义(P<0.05)o结论梯动脉前侧壁切口术后血流量满意，近期痿静脉流出道狭窄发生率低，可作
为自体端侧吻合动静脉内屡血管吻合方式的首选。
【关键词】动静脉内屡；切口；梯动脉；流出道；狭窄
Study on the incidence of outflow tract stenosis of end-to-side arteriovenous fistula with two
different radial artery incisions Leng bin,Ye Zuyang,Ou Jun f Yin Yousheng,Wei Jiazhi,Qin Xinfimg.
Department of Nephrology,Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin541001,China
Corresponding author:Ye Zuyang,E-mail:****************
[Abstract]Objective To compare the difference incidence of outflow tract stenosis of end-to-side
makesureanastomotic arteriovenous fistulas established by median incision of anterior wall of radial artery and incision
of anterolateral of radial artery wall,and to explore the better position of the radial artery incision for the end-
to-side anastomotic arteriovenous fistulas.Methods We prospectively enrolled160patients who established
autologous end-to-side arteriovenous fistulas from the Department of Nephrology,Affiliated Hospital of
Guilin Medical University from March2017to February2018.They were randomly divided into median
group(established by median incision of anterior wall of radial artery,80cas)and anterolateral group
teamleader(established by incision of anterolateral of radial artery wall,80cas).The success rate of internal fistula,
blood flow and the rate of outflow tract stenosis within one year were obrved.Results The successful rate
of one—stage anastomosis was100%in both groups.Brachial artery blood flow of median group and
anterolateral group was(746.83±189.85)ml/min and(677.77±173.14)ml/min respectively at two weeks after
operation,and the difference was statistically significant(P=0.020).Brachial artery blood flow of median group
and anterolateral group was(683.15±173.28)ml/min and(702.80+190.12)ml/min respectively at&ght weeks
after operation,and the difference was not statistically significant(P=0.114).The rate of outflow tract stenosis
at two weeks,eight weeks,six months and twelve months in median group was7.50%,13.75%,18.67%and
29.16%respectively and was 2.50%, 3.75%,10.38%,16.43%in anterolateral group respectively.The
difference was not statistically significant at two weeks and six months after operation(P>0.05),and the
DOI:10.3969/j.issn.l674-7429.2021.01.011
基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研项目(Z20170813)
通讯作者：叶祖扬，电子邮箱:****************
difference was statistically significant at eight weeks and twelve months after operation (P<0,05)>
Conclusion The blood flow after incision of anterolateral of radial artery wall is satisfactory, and the recent
incidence of fistula vein outflow tract stenosis is low. It can be ud as the first choice for autogenous end- to-side anastomotic arteriovenous fistulas.
[Key words] Arteriovenous fistula; Incision; Radial artery; Outflow tract; Stenosis
AVF 是血液透析患者首选的长期血管通路，
端侧吻合是建立自体前臂动静脉内痿的首选方案。
研究表明，自体前臂动静脉吻合角度引起的血流动 力学改变特别是剪切力的改变，是导致内痿早期失 功的主要原因。端侧吻合中棧动脉和头静脉内外维
度和深浅维度的不同会影响内痿术后血流动力学
改变及剪切力变化，造成痿静脉不均匀增生，从而 导致内痿狭窄及失功。在临床工作中，我们发现吻
合口朝向不同也会导致初始内痿通畅性的差异。本 研究前瞻性纳入2017年3月至2018年2月桂林 医学院附属医院肾内科收治的建立自体端侧吻合 动静脉内痿患者并进行随访，观察不同橈动脉切口
位置对近端痿静脉流出道狭窄发生率的影响并报 告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 共160例患者，其中男性90例， 女性70例；年龄21-75岁，平均年龄（48.9土 14.7）
岁。患者原发疾病包括原发性肾小球疾病84例， 糖尿病肾病38例，高血压肾病21例，梗阻性肾病
11例，其他疾病4例。患者无窃血综合征、肿胀手
等并发症。纳入标准：①明确诊断慢性肾脏5期， 需长期透析;②年龄18岁以上。排除标准;①术前 血管彩超检査提示术中橈动脉狭窄或斑块形成，收
缩期峰值流速小于50 ml/s ；②因任何原因无迭手 术或拒绝手术;③患者不同意或无法完成研究需要 的数据采集。
come out
对研究对象依据性别进行分层，分层后按随机forester
数字法分再为两组，分别为桂动脉前壁正中切口组 （正中切口组）及橈动脉前侧壁切口组（侧切口组），
每组共80例。两组患者的一般情况比较如表1所 示，在年龄、头静脉直径、梯动脉直径、梯动脉收缩 期峰值流速等差异无统计学意义。患者均签署桂林
医学院伦理委员会批准的知情同意书。
1.2手术方法 正中切口组在前臂腕部上做纵向 或横向切口，分别游离头静脉及橈动脉，尖刀在橈
动脉前壁正中作1~2 mm 切口，使用眼科剪继续将
切口扩大至7 mm，注意不要损伤动脉后壁，结扎头 静脉分支后切断头静脉并结扎，肝素盐水冲洗并液
性扩张头静脉，将头静脉内侧纵向切开，修剪头静 脉末端与动脉开口大小匹配，使用7-0血管缝合 线连续双外翻性端侧吻合。
侧切口组患者采用梯动脉前侧壁切口，利用尖
刀稍偏向头静脉侧切开1~2 mm，适当修剪头静脉 侧橈动脉动脉壁，使之形成前侧壁开口，开口大小
及其余手术步骤同正中切口组。吻合成功后使用不
图片的英文
锈钢宜尺量角器测量吻合角度和吻合口朝向角度 （图1）。所有患者由同一手术组管理，内痿手术均 由同一医生独立操作完成。
图1端侧吻合动脉內痿吻合口朝向角度测量示意图。其中吻合 角度为痿静脉与橈动脉矢状轴/Y 轴的夹角；吻合口朝向角度为痿
静脉流出道与人体冠状轴ZX 轴的夹角
1.3观察指标观察内痿成功率、肱动脉血流量、 术后1年内近端静脉流出道狭窄等指标。近端静脉 流出道狭窄终点事件的诊断基于中国医师协会超
两组患者一般情况的比较（袒）
组别年龄（岁）
橈动脉直径（mm ）
头静脉直径（mm ）
梯动脉收缩期峰值流速（mL/min ）
正中切口组
4&3±14.12・2±0・6 1.6±0.45&2±10.3侧切口组
49.5±15.0
2・3±0・6 1.7±0.5
60.5±12.1
r 值english dictionary
0.521L050
1.392 1.288
P 值
0.173
03960.260
0.432
声医师分会发布的《血管超声检查指南》，即对可疑狭窄处流速与相邻静脉段内流速的比值。狭窄标准为流速比值M2.5，狭窄>50%，且狭窄点位于痿静脉距离内痿5cm内。
1.4统计学方法使用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以X+5表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用F检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
本研究患者均顺利完成手术，一期吻合成功率为100%o正中切口组和侧切口组患者的吻合角度分别为(72.1±11.8)°和(65.4±13.2)。，差异无统计学意义(t=3.384,P=0.143)，吻合口朝向角度分别为(55.6±18.5)°和(30.2±12.0)°，差异有统计学意义(t=11.925,P=0.014)。
患者术后8周均完成随访数据收集；正中切口组和侧切口组在术后6个月分别失访5例和3例，术后1年分别失访8例和7例。两组患者观察结局如表2所示。正中切口组和侧切口组患者术后2周肱动脉血流量分别为(746.83±189.85)ml/min和(677.77±173.14)ml/min，差异有统计学意义(P= 0.020)，术后8周肱动脉血流量分别为(683.15±173.28)ml/min和(702.80+190.12)ml/min，差异无统计学意义(P=0.114)o正中切口组术后2周、8周、6个月、12个月近端痿静脉流出道狭窄率分别为7.50%、13.75%、18.67%和29.16%，侧切口组分别为2.50%、3.75%、10.38%和 16.43%，两组比较术后2周和6个月差异无统计学意义(Q0.05)，术后8周和12个月差异有统计学意义(P<0.05)o
3讨论
动静脉内痿是终末期肾病患者维持性血液透析的“生命线”，透析患者的寿命和内痿的使用寿命呈正相关。文献报告动静脉内痿的成熟率和1年初始通畅率分别仅为75%和70%左右冲〕。因此，维护并延长患者AVF的通畅性显得非常重要。
bargain建立端侧吻合动静脉内痿的吻合方式通常有棧动脉外侧纵切口、橈动脉前臂正中切口与头静脉下壁纵
切口、头静脉侧壁纵切口两两组合方式的吻合。临床以橈动脉前臂正中切口和头静脉侧壁纵切口吻合最为常见，但这种吻合方式存在吻合口转角角度过大导致痿静脉流出道旋转的问题。本研究比较前侧壁纵切口-头静脉侧壁纵切口的吻合与橈动脉前臂正中切口-头静脉侧壁纵切口吻合在吻合角度、吻合口朝向角度、术后肱动脉流量、痿静脉流出道狭窄率的差异，结果表明橈动脉前侧壁切口可减少痿静脉流出道狭窄率，提高内痿的原始通畅率。
血透患者AVF失功的主要原因是静脉内膜增生导致吻合口和(或)静脉出口狭窄2〕。端侧吻合术中动脉切口及静脉剪开位置所决定的吻合后吻合祥空间位置和角度会引起痿静脉血液动力学改变〔9,101。血流动力学变化引起的剪切力变化是动静脉内痿血管重构的始动因素。研究表明，内痿建立后平均剪切力会从建立之初的5~10dyn/cn?增至1周后的24.5dyn/cm2[11]o自体动静脉建立后血流剪切力的不平稳改变是引起内痿狭窄的主要原因。Eneiordache等问使用计算机模拟前臂动静脉内痿血流，通过精确分析各段血流量及剪切力后发现吻合口根部静脉内侧壁及拐弯后静脉段内侧壁是血流受阻、剪切力最不稳定的区域，也是内膜增生较为剧烈的部位。Hull等血利用流体动力学分析侧侧吻合动静脉内痿及不同角度端侧吻合动静脉内痿的血流动力学改变，发现端侧吻合动静脉内痿及吻合角为90。的端侧吻合动静脉内痿有较高的痿静脉流量，侧侧吻合动静脉内痿的剪切力最平稳，其次是45。的端侧吻合动静脉内痿,90。的端侧吻合动静脉内痿最不稳定。本研究发现，术后2周橈动脉前壁正中切口组的肱动脉流量大于橈动脉前侧壁切口组，但近端痿静脉狭窄发生率高于橈动脉前侧壁切口组，这可能与两组吻合口朝向角度不同导致早期内痿血流量及剪切力稳定性差异有关。
临床研究表明，原发性糖尿病、手术熟练程度、手术缝合失误、吻合口大小等是影响内痿早期功能状况的重要因素〔毎切。本研究为排除偏倚因素对研
表2两组患者手术观察指标的比较
组别
内痿流量G±s,ml/min)狭窄率(％)
术后2周术后8周术后2周术后8周术后6个月术后12个月正中切口组746.83+189.85683.15+173.287.5013.751&6729.16
侧切口组677.77+173.14702.80+190.12 2.50 3.7510.3816.43
吩值 5.493 1.386 2.100 5.016 2.481&224
P值0.0200.1140.2760.0420.1750.007
究数据影响，控制患者入选时的年龄、性别和糖尿
病比例，将橈动脉切口直径统一设定为7mm，静脉切口方式为头静脉侧壁纵切口，手术由同一名手术
经验丰富的医生完成。本研究随访数据说明术后8周及1年的近端痿静脉流出道狭窄率低，可以推测梯动脉前侧壁切口建立的动静脉内痿吻合口朝向角度较为合适，血流动力学及剪切力更加平稳。
综上所述，使用橈动脉前侧壁切口可顺应端侧
吻合动静脉内痿深浅维度的位置和角度，术后血流
量好，近期痿静脉流出道狭窄发生率低，可作为自
体端侧吻合动静脉内痿血管吻合方式的首选。
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(收稿日期：2020-05-26)
