HFpEF合并高血压怎么治？用好这些药能事半功倍
射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）在临床上占近 50%1，病因复杂，精准诊断相对困难2。HFpEF 的主要病因是高血压，高血压和高龄常引发一系列病理变化，如左心室肥大以及心肌的向心性重构，使左心室舒张功能不全、左心室舒张末压升高，导致肺静脉回流受阻，出现淤血3。
鉴于 HFpEF 伴高血压患者管理难度颇高，受中华医学会心血管分会高血压学组委托，李玉明、李新立、谢良地等专家牵头撰写了《射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识》，以期为广大临床医务工作者和患者提供指导性建议，减少临床差错、降低医疗成本、改善医疗服务质量和安全性2,4。
HFpEF 伴高血压的流行病学
心力衰竭作为各类心脏疾患后的终末阶段，是心内科患者住院的主要因素之一，远期死亡风险较部分癌症更高5。大样本长队列研究显示，在长达 20 年的随访中，91% 的患者在病情发展为心力衰竭之前患有高血压6。我国成人高血压确诊患者约 2.45 亿，患者基数大，呈年轻
化趋势，心力衰竭的发病率随之递增7。一项全国多中心、前瞻性心力衰竭研究显示，心力衰竭患者（42%为 HFpEF）中高血压患病率为54.6%8。国外多中心临床研究报道，64.0% 的 HFpEF 患者患有高血压升腾的意思9。
从发病机制看 HFpEF 伴高血压
HFpEF 伴高血压患者的早期表现包括左心室充盈、扩张及舒张功能异常volunteer。由于动脉压升高和外周阻力增加导致心室后负荷增加，引起左心室向心性肥厚（左心室质量增加而心室容量下降），心室的顺应性下降，从而引起舒张功能障碍10benjamin。收缩功能障碍也在高血压向 HFpEF 的进展中起到一定作用。高血压常合并动脉粥样硬化疾病，而发生左心室肥厚的患者需要更高的心肌氧供，从而引起心肌缺血和纤维化改变，进一步加重左心室舒张功能障碍。目前有研究认为，收缩功能障碍也在高血压向 HFpEF 的进展中起到一定作用11。
高血压激活肾素血管紧张素醛固酮系统 (RAAS) 及交感神经系统 (SNS)。RAAS 通过增加内皮素、转化生长因子 β、肿瘤生长因子 α 等的活性，促进心肌细胞肥大及心室肥厚，通过诱导血管重建增加后负荷并导致心室进一步肥厚。在此基础上，RAAS 还可刺激成纤维
细胞肥大并诱导胶原沉积，最终促进心肌纤维化12。交感神经系统长时间激活可通过诱导心肌细胞凋亡促进心力衰竭的进展，产生心血管效应，如心率、心肌收缩力增加，静脉容量减少及外周阻力增加，并最终导致心室重构及功能障碍13。
decade图 1 HFpEF 的发病机制14
做好 HFpEF 伴高血压诊断
对于考虑有 HFpEF 伴高血压的患者,推荐根据中国高血压健康管理规范 (2019) 对高血压进行系统的病因鉴别诊断、危险因素及靶器官损害评估15我的名字叫伊莲mp3。内容主要包括收集患者详细的病史（症状、病程、降压药治疗、既往史及家族史等）、体格检查、相关实验室检查（血生化、尿液分析、糖化血红蛋白、甲状腺功能等）、心电图检查、动态血压监测、颈动脉超声、眼底检查、胸部Ｘ线摄片、肢体动脉检测、超声心动图检查等。
同时对符合我国心力衰竭指南 16 中 HFpEF 诊断标准的患者：
1）具有心力衰竭的症状和体征
2）左心室射血分数（LVEF）≥ 50％
3）脑利尿钠肽（BNP）水平升高，BNP ＞ 35 ng/L或氨基末端脑利尿钠肽前体（NT-proBNP）＞125 ng/L
4）结构性相关的心脏病、左心室肥厚和／或左心房扩大、舒张功能不全pay per view
应对合并的 HFpEF 进行病因及病理生理表型亚组的甄别，并可参考 HFpEF 的评分系统(如 H2FPEF、HFP-PEFF)以帮助指导诊断及帮助决策。另外，共识建议在心房颤动患者中采取 BNP ＞ 105 ng/L 或 NT-proBNP ＞ 375 ng/L 作为诊断 HFpEF 的界值2。
图 2 HFpEF 的诊断流程2
积极预防和治疗 HFpEF 伴高血压
HFpEF 伴高血压常合并其他心血管病危险因素如血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、高尿酸血症等。在控制高血压的同时，也应控制其他危险因素，以降低心力衰竭发病率及心血管事件。研究表明，在高血压患者中，心肌梗死、糖尿病、左心室肥厚和瓣膜性心脏病是心
力衰竭风险增加的预测因素7。对于已经患有心力衰竭的患者，应积极控制危险因素及心力衰竭二级预防处理改善患者预后。
HFpEF 的病理生理特征多种多样，它们与不同的病因相关，包括伴发的心血管病（如心房颤动、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺动脉高压）和非心血管病（如糖尿病、慢性肾脏病、贫血、慢性阻塞性肺疾病和肥胖等）17。共识推荐针对病因治疗缓解患者临床症状，改善生存质量2。
HFpEF 伴高血压的药物治疗是《 HFpEF 伴高血压患者管理中国专家共识》中最核心的内容之一，对于 HFpEF 伴高血压患者，鉴于 ARNI 的降压疗效和器官保护作用，共识明确推荐用 ARNI 以降低心血管病死亡和再入院风险2。
图 3 HFpEF 伴高血压的药物治疗推荐2
沙库巴曲缬沙坦终结 HFpEF 患者「无药可医」的时代
沙库巴曲缬沙坦作为兼具降压作用的 RAAS 抑制剂，降压治疗可以逆转高血压所致左心室
肥厚和心力衰竭，一项多中心、随机、双盲、双模拟、阳性对照、平行组研究，纳入 114 例年龄 ≥ 18 岁轻中度原发性高血压且肱动脉压升高患者，与奥美沙坦相比，考察左室质量指数变化。结果显示：相比奥美沙坦，沙库巴曲缬沙坦可显著改善高血压患者左室肥厚18。
图 4 沙库巴曲缬沙坦可显著改善高血压患者左室肥厚
2019 年
2019 年的欧洲心脏病学会年会（ESC）上，PARAGON 研究发布。它证实了沙库巴曲缬沙坦较缬沙坦降低心衰住院和心血管死亡复合的优势，后续亚组分析也显示了沙库巴曲缬沙坦能显著降低 NT-proBNP 水平，带来了 HFpEF 治疗的曙光19，20。
香精英文
2020 年
2020 年，同样是 ESC 大会，PARALLAX 研究问世，进一步证实了沙库巴曲缬沙坦对 HFpEF 患者的获益，将 HFpEF 的治疗推高到了一个新的台阶。
2021 年
2021 年 ２ 月美国食品药品管理局首次批准沙库巴曲缬沙坦作为唯一有 HFpEF 适应证的药物以降低心血管病死亡和心力衰竭再入院风险。同年 6 月，中国国家药品监督管理局批准增加沙库巴曲缬沙坦用于治疗原发性高血压的适应证2。
HFpEF 伴高血压患者血压管理目标的推荐
bank of chinaHFpEF 血压管理的目的是降低心血管事件发生率。共识建议对所有血压升高或高血压的成年人进行药物干预，对于需要药物治疗的一般高血压患者降压目标为＜140/90，理想降压目标值为＜130/80，但不能低于 120/70 ｍｍHg税务会计2。
小结
HFpEF 伴高血压管理水平的提高实非一朝之功可成，相关多个靶点的治疗探索仍在持续进行中，沙库巴曲缬沙坦为 HFpEF 伴高血压的治疗带来新的曙光,期待更多的国内外研究进一步证实其降压疗效及靶器官保护作用。在不久的将来,ARNI 类药物可能作为新一类的降
压药物在高血压的治疗发挥重要作用，并得到国内外相关指南的推荐，以更好的服务临床，造福患者。
李新立
李新立，男，教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师。
■南京医科大学名医、江苏省突出贡献中青年专家。
■中华心血管病分会高血压学组副组长、中华心血管病分会心力衰竭学组前任副组长、中华中医药学会络病分会副主任委员、中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会副主任委员、国际心脏研究会中国转化医学工作委员会常委、中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会常委、中国老年学会心血管病分会常委、中国心脏学会理事、中国医师协会心血管病内科医师分会委员、江苏省心血管病分会常委。
■“2007 中国心力衰竭诊治指南”写作专家和专家组成员。中国“心肌炎和心肌病诊疗建议”和“肺动脉高压诊疗建议”专家组成员。中国“ß-受体阻滞剂专家共识” 写作专家和专家组
成员。2010 年中国高血压指南修订委员会委员及写作专家。2009 “中国急性心力衰竭诊治指南”写作专家和专家组成员。2014 “中国感染性心内膜炎预防、诊断与治疗专家共识”通讯作者。2014 及 2018 “中国心力衰竭诊断和治疗指南”专家组成员。
■中华心脏与心律电子杂志副主编、中华心血管病杂志、中华心力衰竭与心肌病杂志、中国循环杂志、中华高血压杂志、临床心血管病杂志、中国分子心脏病学杂志、心脑血管病防治、南京医科大学学报、Journal of Cardiology Therapy杂志、BMC Medicine（IF 8.005 UK）、CVIA 编委。国家级继续医学教育项目教材“心血管病学”编委。
MCC 号 EN62111003 有效期 2022-11-01，资料过期，视同作废。
滑动查看参考文献：
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