进⾷障碍的诱发因素及认知⾏为疗法的运⽤
本⽂节选⾃《中国⼼理学前沿》
2021 年 6 ⽉第 3 卷第 6 期
随着社会的进步，⼈们在物质条件充裕的情况下更加注重健康管理。减肥、节⾷、健⾝也成了时代的热潮，然⽽不正确的认知极易引发进⾷障碍。进⾷障碍作为⼀种⽣理⼼理障碍，会对⼈的⼼理及⾝体健康造成极⼤影响。本⽂从进⾷障碍的流⾏病学研究现状及其诱发因素⼊⼿，探讨了认知⾏为疗法对进⾷障碍治疗效果的研究，并对其未来与VR技术结合的运⽤提出新想法。
进⾷障碍
进⾷障碍(eating disorders，ED)往往与认知失调有关，体现在过⾼估计体型体重、功能障碍的过度增长以及对个体⽣化系统的影响[1]。进⾷障碍的特征是饮⾷⾏为受到严重且持续的困扰，进⽽导致⼼理与⾝体障碍[2]。既往研究将进⾷障碍分为三个主要的类别，分别是神经性厌⾷症(anorexia nervosa，AN)、神经性贪⾷症(bulimia nervosa，BN)以及暴⾷症(binge eating disorders，BED)。进⾷障碍的早期研究主要集中分布在西⽅国家，但关于亚洲进⾷障碍流⾏病学的研究发现，近⼏⼗年，随着亚洲地区经历的迅速现代化与重⼤社会变⾰，亚洲的进⾷障碍⼈群也在逐步扩⼤[3]。进⾷障碍已经成为⼀个跨⽂化研究
领域。然⽽，满⾜严格的进⾷障碍诊断标准的⼈中的仅有少数⼈会接受⼼理治疗，这意味着⼤多数患有严重进⾷障碍的⼈缺乏适当的治疗[4]。进⾷障碍不仅会对⾝体造成影响，还会侵蚀患者的认知和⾏为态度。认知⾏为疗法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)以患者对体型的态度和饮⾷习惯中的困扰为⽬标来解决这些问题，⽬前是对于进⾷障碍较为有效的治疗⽅法[5-8]。
进⾷障碍的诱发因素时髦的意思
2.1 ⼤众媒体与进⾷障碍
较多的研究显⽰进⾷障碍更多地体现在⼥性群体中[9，10]，这也是因为社会为⼥性形象设定的标准太过“框架化”，许多畸形的审美观刺激着⼥性对⾃⼰⾝材的态度，进⽽将这种观念潜移默化地渗透到⼥性对⾃⼰形象的看法中。来⾃各种媒体对⼥性完美形象的描绘例如“直⾓肩、蚂蚁腰、铅笔腿”，给⼥性贴上了⼀个个标签。⼀项关于⼥性的⾝体满意度与媒体图像和进⾷障碍的相关研究中发现，⾝体不满意度得分⾼或者患有进⾷障碍的⼥性会有⾝体不满意历史，⽽且有进⾷障碍或⾼⾝体不满意得分的⼥性更有可能会被纤瘦的图像激起内⼼对理想⾝材的向往进⽽产⽣消极反应[11]。⼀项跨⽂化研究发现，来⾃不同国家的⼥性都会受到媒体传达的影视明星、艺⼈形象的影响，为了追求纤瘦的“理想⾝材”，⼥性更易陷⼊对⾝体不满、进⾷以及体重的问题，她们会采取⼀些减肥策略，例如节⾷、诱导式呕吐、运动以及滥⽤泻药，因此，“媒体压⼒”和⾝体不满意是限制性进⾷与不健康的控制体重⾏为的bow
影响因素[12]。随着时代的发展，⼤众媒体的发展也同样带给男性压⼒，⼀项基于美国男性进⾷障碍的研究发现，⼤众媒体例如健⾝⼴告塑造的“肌⾁感、线条感、六块腹肌”等等也对男性进⾷障碍产⽣影响，患者往往因为社会“美好的期望”进⽽产⽣⾃卑、抑郁、焦虑等⼼理问题。与正常男性相⽐，患有进⾷障碍的男性的⽣活质量更低，⽽且神经性贪⾷症男性患者与⼥性患者具有相同的临床特征[13]。
kaew2.2 家庭因素与进⾷障碍
研究发现，与家庭饮⾷相关的负⾯经历(例如节⾷、嘲笑和批评)是进⾷障碍的家族性风险因素，功能失调的家庭创造的环境更可能发⽣与家庭⾷物相关的负⾯经历，从⽽导致进⾷障碍[14]。国内相关研究发现，⽗母良好的婚姻关系与⼦⼥的进⾷态度呈正相关[15]。⽽糟糕的⽗母关系、亲⼦关系都会增加患进⾷障碍的风险[16]。家庭作为⼈⽣长的环境，对⼈
的进⾷态度呈正相关[15]。⽽糟糕的⽗母关系、亲⼦关系都会增加患进⾷障碍的风险[16]。家庭作为⼈⽣长的环境，对⼈的⼀⽣都会有潜移默化的影响，特别是处在⼉童期与青春期的孩⼦更容易受到家庭环境以及⽗母的影响。家庭治疗临床实践表明，家庭功能不良会导致⼦⼥出现更多的外显和内隐问题[17]。作为家庭的主要⼈物，⽗母在帮助孩⼦成为适应良好的成年⼈⽅⾯起着关键作⽤。⽗母的教养⽅式和养育⽅式是培养健康⽣活⽅式的关键因素，⽗母通过控制⾷物的可使⽤性、可获得性、膳⾷结
构以及与⾷物有关的养育⽅式，从⽽影响孩⼦的饮⾷习惯、体育活动、久坐习惯和形体满意度[18]。同时，也有研究发现，⼉童期遭受虐待例如情感虐待、性虐待或躯体虐待与进⾷障碍以及紊乱性进⾷有密切联系[19]。此外，个体在受环境影响的同时，通过特殊的学习也可以丰富其认知。研究发现当⾃⼰的体重被别⼈嘲笑，或者观察到母亲塑造的适应不良的饮⾷⾏为，这些都有利于⼥性全⾯了解饮⾷和节⾷的好处[20]。良好的家庭关系对于⼉童成长有利，其中包括良好的沟通交流、共情、⽀持与⿎励。患有进⾷障碍的青少年的家庭中往往有更多的消极互动，尤其是成员可以感知到的沟通不和谐[21]。有研究发现，有厌⾷症的⼥性会报告其⽗母有更多的边界⾏为，⽽⽗亲的界限性问题更加可能与进⾷障碍相关，⽗亲与⼥⼉的关系对于理解边界侵犯与厌⾷症症状的相关性⾮常重要[22]。患有进⾷障碍的⼉童及其⽗母会报告更⾼⽔平的家庭功能障碍，超过50%的被诊断患有进⾷障碍⼉童的家庭中⾄少会有⼀位家庭成员认为家庭功能失调[23]。除了家庭功能带给孩⼦的影响，也有研究发现与拥有健康孩⼦的母亲相⽐，在患有进⾷障碍的孩⼦所在的家庭中，母亲承认有更多的家庭冲突，⽗母⾓⾊的效能感和满⾜感降低，与孩⼦⽗亲的同盟关系也减少，同时会经历更多的抑郁和忧虑症状[24]。同样，国内也有学者对进⾷障碍患者⽗母的⽣命质量进⾏了研究，发现这类⼈群的⽣命质量要⽐国内⼀般⼈群差[25]。有研究证明家庭治疗(familytherapy，FT)对患有进⾷障碍的青少年更有效[26]。由此看来，进⾷障碍与家庭因素之间的关系是双向的，治疗过程中结合家庭治疗可能会给患有进⾷障碍成员的家庭提供更好地帮助。
2.3 完美主义与进⾷障碍
研究发现，完美主义常作为神经性厌⾷症的负性预测因素[27]。适应不良的完美主义与有关饮⾷和⾝体的疾病密切相关[28]。神经性厌⾷症(AN)患者常满⾜“每个⽗母和⽼师的完美观念”并表现出“令⼈愉悦的超级完美”，完美主义在认知上
的“全或⽆”思维模式是厌⾷症产⽣的必要条件，会导致厌⾷症患者把成功节⾷看作是在⼴阔失败情境下的成功[29]。⼀项关于完美主义与⾝体满意度和进⾷障碍的相关研究发现，与个⼈标准(personalstandards，PS)完美主义相⽐，评价顾虑(evaluativeconcerns，EC)完美主义与进⾷障碍的联系更加密切。个⼈标准完美主义主要由⾃⾝的⾼标准来定义，⽽评价顾虑完美主义则主要由⾃我批评的特征来定义，如对错误的担⼼和⾏为的怀疑[30]。具有评价意识和⾃我批评能⼒的⼈也倾向于将他⼈视为批评者[31]，因为⾃我评价和⾃我批评使他们易受他⼈压⼒的影响，需要⾃⼰达到某种⾼标准，尤其是满⾜男性或⼥性理想化的完美标准。当具有完美主义特质的个体认为⾃⼰的⾝材没有达到外界的标准时，便会产⽣焦虑和不安的情绪，常会通过极端减肥的⽅式来取得完美体型[32]。
2.4 消极情绪、压⼒与进⾷障碍
在感知到来⾃外界的压⼒后，个体极易产⽣消极情绪。研究发现，抑郁、焦虑、愤怒、悲伤等消极情绪在压⼒与进⾷障碍中起中介作⽤，中国⼈倾向于压抑或否认⾃⼰内⼼的感受，⽽这种⾏为会引起消极情绪的产⽣，进⽽引起进⾷障碍，消极情绪不仅对患进⾷障碍的⼥性产⽣不良影响，同样也对处于
正常体重的减肥者有⼀定的影响[33]。患有神经性厌⾷症的⼥性更易将消极情绪埋在⼼中，抑制⾃⼰将消极情绪表达出来，⽽且对于⾝体的不满和消极想法与抑郁以及⾃卑相关[34]，这就导致压⼒——消极情绪——进⾷障碍的恶性循环。关于情绪性进⾷与进⾷障碍的研究表明，与积极情绪进⾷相⽐，消极情绪进⾷与进⾷障碍的联系更加密切[35]。也有研究证明，青少年对⾝体的不满意程度以及消极情绪都是导致进⾷障碍恶化的主要风险因素[16]。
认知⾏为疗法在进⾷障碍中的运⽤
3.1 传统认知⾏为疗法与进⾷障碍
认知⾏为疗法相⽐较其他疗法在对进⾷障碍的治疗效果上⼀直占有优势。⼀项对神经性贪⾷症采取认知⾏为疗法和⼼理动⼒疗法的对照研究发现，两种疗法对此种症状均有效，研究⼈员建议在对于患有神经性贪⾷症的青少年以及年轻⼈使⽤认知⾏为疗法和⼼理动⼒疗法可能更加有效[36]。Pouln等⼈[37]在另⼀项关于认知⾏为疗法与精神分析疗法对神经性贪⾷症的对照研究发现，认知⾏为疗法对于减轻暴饮暴⾷更有效，⽽且见效更快。认知⾏为理论认为，“暴饮暴⾷”很⼤程度上是患者试图限制进⾷的结果，他们尝试遵守多种极端且⾼度具体的饮⾷规则，即使是很⼩的失误也被解释为缺乏⾃我控制的证据，结果就是他们暂时放弃对进⾷的限制。在这种进⾷⽅式中，持续的进⾷限制会因暴饮暴⾷⽽反复出现。这种暴饮暴⾷会增加患者对⾃⼰控制进⾷、体形和体重能⼒的担忧，这便会导致更严格
的进⾷限制，从⽽进⼀步增加了暴饮暴⾷的风险[38]。进⾷障碍往往伴随着⼼理疾病，最常见的是重度抑郁(major depressive disorder，MDD)，研究发现进⾷障碍患者中有59%患有抑郁症，其患病率⾼于⼀般⼈群15%左右，⽽且进⾷障碍的类型也可能会影响重度抑郁的复发，然⽽采取抗抑郁药物并不能很好地控制病情[39，40]。现阶段对于暴⾷症主要采取药物疗法或⼼理治疗，其中⼀个问题是减重是⼈们普遍期望的治疗结果，但是即使在使⽤抗抑郁药或⼼理疗法治疗期间停⽌暴饮暴⾷，减肥的程度也往往难以达到⼈们追求的效果。治疗暴⾷症的最有效⽅法可能是⼼理治疗和药物治疗相结合[41，42]。
3.2 “增强型”认知⾏为疗法与进⾷障碍
认知⾏为疗法在不断调整改进以适应各种挑战，“增强型”认知疗法(“enhanced” cognitive behavior therapy，CBT-E)是
认知⾏为疗法在不断调整改进以适应各种挑战，“增强型”认知疗法(“enhanced” cognitive behavior therapy，CBT-E)是⼀种适⽤于各种进⾷障碍的跨诊断疗法[43]。Fairburn等⼈[44]对CBT-E的近期和长期效果进⾏了探究，他们认为此疗法旨在解决四个关键的临床问题:⾸先，在明显患有神经性厌⾷症的成年⼈中，能够完成这种门诊治疗的⽐例是多少?第⼆，在那些可以完成治疗的患者中，他们的结果是什么?第三，变化是否可以持续?第四，是否存在可预测治疗完成情况的基线变量?因此，进⾷障
碍的“增强型”认知⾏为疗法⼀般包含四个阶段，第⼀个阶段先提出并解释治疗⽅案，与来访者共同制定计划并提供与进⾷障碍相关的教学，对来访者进⾏每周两次的⼲预并持续四周；第⼆个阶段治疗师与来访者检查进度，确定任何障碍并做更改，根据需要修改个性化⽅案，并计划下⼀阶段，如果期间来访者未减重，⼲预会每周⼀次此阶段持续两周的时间(约2-4次，取决于体重状况)；第三阶段的⽬的是解决来访者进⾷障碍的主要机制，持续时间约⼋周(8次或更多，取决于体重状况)；第四阶段的治疗⽬标指向未来，确保改变可以维持(⾄少要在随访中保持20周)，并使长期复发的风险降到最低，此阶段约持续六周，每两周进⾏⼀次⼲预，共3次[45]。将CBT-E⽤在青少年进⾷障碍患者的研究发现，通过20个疗程的⼲预，患者的精神病理学与⼀般精神病学特征有了实质性的改善[46]。最近的⼀项研究将CBT-E与常规治疗(treatment as usual，TAU)对进⾷障碍的疗效进⾏了对⽐，研究虽然表明两种疗法均有明显效果，但CBT-E可以更快地达到效果，并且在增强患者⾃尊⽅⾯效果显著[47]。也有相关研究发现，CBT-E不仅能够有效缓解进⾷障碍，还可以提⾼患者的⽇常⽣活重要⽅⾯(例如⼯作、⽣活和社会⾓⾊功能以及情绪等)的满意度[48]。
未来的研究⽅向与展望
考虑到导致进⾷障碍的多因素病因和亚临床形式的⾼患病率，研究越来越多地通过考虑个⼈、家庭和社会风险因素来探讨⼲预措施，以防⽌这种疾病的发展。但是这些⼲预必须旨在培养患者建⽴积极的⾃我概念和⾃我形象[49]。在认知⾏为疗法中引⼊VR(virtual reality)技术是⼀种新奇的⽅式，这种技术
短裙英文可以帮助患者全⾯评估⾃⼰的⾝体形象，在⼀项对于进⾷障碍患者仅采⽤认知⾏为疗法和使⽤认知⾏为疗法加上VR技术的对照研究发现，VR的加⼊可以使治疗更有效[50]。与平时的照镜⼦不同的是，通过VR扫描出来的⼈体模型可以更直观地全⽅位看清楚⾃⼰的形体，未来对进⾷障碍的治疗可以结合VR技术同患者在正确认识⾃⼰⾝体形象的基础上制定⼀份“完美的进⾷计划”，并在CBT-E的每⼀个阶段接近尾声时⽤VR来“验收”结果，同时，也可以引⼊游戏闯关模式，将整个治疗过程中的每次评估都作为游戏关卡，⽽患者在此过程中是闯关者，每成功通过⼀个关卡就可以获得⼀份“奖励”，在增加趣味性的同时结合有效的治疗⼿段可能会使治疗更加有效。heartbeats是什么意思
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