基于张锡纯的癫狂理论探讨双相情感
障碍的病机
李贞贞6孙文军2唐启盛2
(北京中医药大学，北京，100029；2北京中医药大学第三附属医院，北京，60029)
摘要双相情感障碍是指既有躁狂发作又有抑郁发作的一类情感障碍性疾病，抑郁相与躁狂相之间常相互转化。双相情感障碍的抑郁相和躁狂相分别属于中医“癫证”“郁证”与“狂证”的范畴，同时二者在病机上也具有共同的特征和相互转化的规律。张锡纯在论述心脑相通理论的基础上提出了癫狂发病及癫与狂转化的痰火病机，认为情志不遂、气郁化火是癫狂的始动因素，痰火瘀塞心脑相通之窍路是癫狂的核心病机，痰火的郁积与外散是癫狂转化的关键机转。现尝试从痰火的角度出发来分析双相情感障碍的动态病机，探讨抑郁相与躁狂相转化的病机演变规律，为临床治疗本病提供辨证思路。
关键词双相情感障碍；张锡纯；癫狂；动态病机；转化；痰火；郁证；狂证
Discussion on Pathooenesis of Bipolaa Affective DisorOea Bad on Demeatep Theory of ZHANG Xichun
Lt Zhenzheo1,SUN Wenjuo2,TANG Qisheng2
(1Beijinu University of Chee Mediciar,Bering100029,Che;2Thr ThirS fffiliated
Hospitai cf Bejing Universita of Chine Mediciar,Bejing160029,Chta)
Abstract Bipolar affective disorder refers to a kind of affective disordee with manic episoUe and depressive episoUe.The depressive pha and manic pha often transform each other.The depressive pha and manic pha of bipolar affective disorder belong to tOe catepories of"demeptic syndrome”，''depressive syndrome”and"manic syndrome”in trabiConai Chine mePicive respectively.Meanwhile,tOe2also have common characteristics and mutpai transformation rules in pathouepesis.Oo tOe basis of discossing tOe tOeora of heart-brain communication,ZHANG Xichun propoP tOe tOeora of phlepm-firo in tOe pathouepesis of demeptic and manic and the transformation of demeptic and manic.He believeP that emotional failure and ql staenation transforming in to fire in the body were the initial factors of demeptic and manic-phleum-firo stasis bloching the heart-brain communication was the core pathouepesis of demeptic and manic-the staenation and dispersion of phlepm-firo were the kep mechanisms of transformation of de-meptic and manic.This papee attempts to analyze the dynamic pathouepesis of bidolaf affective disorder from the perspective of phleum-firo,discoss the pathouepesis evolution law of the transformation between depression and manic,providing dialectical thinking foe clinical Weatwent of this dia.
Key w ords Bipolar affective disordee；ZHANG Xichun；Demeptic and mania；Dynamic pathouepesis；Mutual transformation；Py-rophlepm;Staenation syndrome;Manio syndrome
中图分类号：R241；R749文献标识码：A doi：10.3969/j.icn.1673-7722.8221.83.816
双相情感障碍是指既有躁狂发作又有抑郁发作的一类情感障碍性疾病。躁狂发作时，患者兴奋性明显增高、易激惹，或伴有活动增多、语量增多、思想飘逸、自夸自大、睡眠减少等一系列情感高涨的表现，严重者可伴有幻觉、妄想等精神病症状。抑郁发作时，患者情绪低落、兴趣丧失，或伴有自卑自罪、悲观失望、心情烦躁、倦怠懒言等一系列情绪低落的表现，甚至导致自杀。
西医认为该疾病主要是生物学因素与环境因素相互作用的结果[1]，临床以药物治疗为主，辅以心理治疗。药物治疗主要选用情感稳定剂⑵，如碳酸锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪等，有时根据情况也会配合使用抗精神病药如奥氮平、利培酮等[9]，抗抑郁药因其转躁风险仅在抑郁发作明显时使用⑷。西药治疗双相情感障碍有一定的临床疗效，但是总体服药周期较长，有反复发作及慢性化倾向，这些都是该病在治疗
基金项目：国家中医药行业专项(221527029-12)；北京藏医院藏药项目(2216ZYY-SY29)冲国民族医药学会项目dKYXM-MlOSfl)；北京中医药大学新奥基金项目(OH-XAJILJf26)
作者简介：李贞贞(1699.09—)，女，住院医师，在读硕士，研究方向：中西医结合防治精神神经系统疾病,E-mail：1356631288@qu com
2010考研英语真题通信作者：孙文军(1639.76—)男，博士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向冲西医结合防治精神神经系统疾病,E-mail：d。c。
上的难点与瓶颈。
中医在《黄帝内经》就有类似本病的记载，经过历代医家补充和发展，精神疾病的理论丰富，体系逐渐完善，临床具有独特的疗效优势。张锡纯是清末民初中西汇通学派的先行者和代表医家，有独特的思想及理论体系，在精神情志疾病方面提出了心脑相通理论，并详细阐述了癫狂发病及癫与狂转化的病机，见解独到。我们将从张锡纯的癫狂理论出发探讨双相情感障碍的中医病机及治疗思路。
】古代医家对双相情感障碍的认识
《灵枢•癫狂》有“狂始生，先自悲也”的记载，可能是对双相情感障碍临床表现的描述。但是纵观后代医家对相关疾病的记载，并无一确切的病名与双相情感障碍完全对应，现多将双相情感障碍中的躁狂相对应古代的“狂证”，抑郁相对应“癫证”或“郁证”金元以前的医家将癫、狂、痫归属于一大类疾病，并无清晰的区分，金元以后概念逐渐区别开来。具体而言，狂证多指包括神志异常、少卧不饥、狂笑骂
詈、自高贤、自尊贵、甚或登高而歌、弃衣而走、妄行不休的一组证候；癫证多指包括神志异常、语言错乱、喜怒不常、或歌或笑、或悲或泣、或志意不乐、或善愁、或多静的一组证候。郁证是指由于气机不畅、脏腑功能失调引起的心情抑郁、善悲欲哭、或急躁易怒，伴有胸胁满闷，咽中异物感的一组症候群。从症状表现上看双相情感障碍的双极症状大多可以与上述病证对应，但是双相情感障碍作为同一
种疾病在不同阶段的表现，应将2种不同状态统一起来分析中医证候及病机演变规律。
2张锡纯的心脑相通理论及对癫狂病机的论述2.2心脑相通理论在《医学衷中参西录》论癫狂失心之原因及治法和治癫狂方篇中，张锡纯提出心脑相通的理论基础即人之元神在脑，识神在心，心脑共为神明之府。在脑之元神为体，在心之识神为用，人欲用其神明则自脑达心，不用其神明则由心归脑。由此，心脑之路息息相通则神机灵活，能辨明是非；若痰涎凝滞阻隔元神、识神相通之路则神明失用，是非不明甚或狂妄背戾。
2.2心脑不通之癫狂若其人心中忧思、或牵念、或忿怒、或用心过度，则神明常存于心而使心中之气郁积化热，热势渐积，气结痰凝加之热炼津成痰，痰火随心血上行瘀塞脑心相通之路，则神机失运而出现性情颠倒、是非不明之癫或无所畏惧、妄为妄言之狂”同时癫证与狂证常相互转化，癫狂之证初起，气郁痰结，痰火不甚，则先微露癫意；待痰火已炽，无从消解，痰随热升，瘀塞心脑相通之窍络，则
发狂；狂久不愈，其热渐消，无火以助其狂又变而为癫⑸。张锡纯依此病机处以荡痰汤及荡痰加甘遂汤加减以荡涤痰热，疗效颇佳。癫狂的病机虽不尽然，但此论详细的阐述了癫与狂的发病机制及二者之间相互转化的原因，即在痰涎瘀塞心脑之路的基础上热势不同而证异，从此病机出发可以认为癫为狂之渐。
3张锡纯所论癫狂与双相情感障碍的临床特征具有高度的一致性
张锡纯所论癫狂有失心、神识不清之意，因此现代多将癫狂与精神分裂症相对应，而双相情感障碍以情感障碍为主，仅在病情严重时才出现精神病症状，因此多将其躁狂相和抑郁相分别对应“狂证”与“郁证”，表面上看来癫狂似与双相情感障碍并不相应，病机无可借鉴。但是换个角度分析，二者的临床特征具有高度的一致性”
6）在病因方面，情志因素是主要的病因，张锡纯认为癫狂之起因是忧思、忿怒或劳心过度，致心中积热，加至气结痰生，痰热胶结；而双相情感障碍的发病原因除了生物学因素之外，精神压力下的情志不畅也是重要的致病因素”
2）在临床表现上，虽然张锡纯未直接言明癫证中包含情志淡漠之症，但是从前代医家癫狂的论述中可以看到癫证情感淡漠、情绪低落的描述⑷，因此可知古代医家对癫狂的论述涵盖广泛，既涉及到西医学精神分裂症，也有一部分可能论述的为双相情感障碍⑺”除此之外，双相情感障碍严重时也会伴发
精神病症状，出现失心之症。因此，若从是否引起神识不明方面而言，可以将双相情感障碍视为癫狂失心之渐，证同而病情轻重异”
3）从疾病的发展变化上看，癫狂之病可由癫转狂，狂又可渐成癫；而双相情感障碍其命名之初即是患者既有抑郁相又有躁狂相，且双相相互转换”这2种对疾病现象的中西医描述都涉及到2种相反的疾病状态之间转换，或低落、或高亢，既阴又阳，既阳又阴，二者具有相似的疾病演化规律。
综上所述，我们可以从张锡纯所论之癫狂来认识双相情感障碍这一双极性疾病的病机”
9基于张锡纯的癫狂理论探讨双相情感障碍的病机
如上所述，张锡纯在论述心脑相通理论的基础上提出了癫狂发病及癫与狂转化的痰火病机，认为情志不遂、气郁化火是癫狂的始动因素，痰火瘀塞心脑相通之窍路是癫狂的核心病机，痰火的郁积与外
散是癫狂转化的关键机转。同样，以此病机来认识
双相情感障碍[2]，为临床治疗本病提供思路。
9-3情志不遂、气郁化火是始动因素情志因素影响人的气机运转，不当的情志会导致各种疾病的产生。从双相情感障碍的发病来看，各种社会压力和负性生活事件导致的情志不遂，造成了心理应激，往往
是发病的重要原因”《黄帝内经》中有“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，灵则气泄，惊则气乱，劳则气耗”的记载”情志不遂，或思或悲，或怒或忧，气郁不畅，七情皆能化火，郁火生痰，扰乱神机，本病因生”
9-5痰火瘀塞心脑相通之窍路是核心病机心脑相通是神机升降的重要保障。情志不遂，气结痰阻，内热渐生，热炼津成痰，以致痰热瘀塞心脑之通路，神机不畅，郁而不发，可能出现情绪低落、兴趣丧失，或伴有悲观失望甚至导致自杀等情绪低落的抑郁表现，或者神机郁积而过亢，出现兴奋性明显增高、易激惹、活动增多甚至出现幻觉等情感高涨的躁狂表现”其核心的病机即是痰热瘀塞，心脑相通之窍路受阻”
9-3痰火的郁积与外散是双相转化的关键机转
双相情感障碍的躁狂和抑郁是同一疾病在不同时期的表现，尽管其临床表现为截然相反的双极，但是二者存在互相转化的关键机转。抑郁相时，气结痰阻，热势不甚，痰热瘀塞，而见神机郁滞为主，未见痰热扰动之神亢。但从临床上看，抑郁相发作时患者除心情低落外，通常伴有一定烦躁不安等症状，常郁躁并存，为内有痰火的一种表现，只是未得上冲发泄；而躁狂相时，痰热蓄积日久，其势已甚，痰随热升，郁积乃发，神机过亢而为躁狂；待躁狂至极，痰热发泄，热消内耗，无以助狂，而神机由亢而复郁滞，则又转成抑郁相”可见，痰火之郁积与外散是临床表现抑郁与躁狂相的关键机转”
9.3清热涤痰是治疗双相情感障碍的应然之法
既然痰火瘀塞心脑相通之窍路是本病的核心病机，那么在癫狂的治疗上，其治疗方向就应着眼于清热涤痰[]”而根据躁狂相和抑郁相的不同阶段，应施以变化之法。躁狂相以痰火上扰为主，当偏重荡涤痰热。如张锡纯治以质重力厚之荡痰汤加减及代赭石等，使心脑之路通畅而神复明。如在治一少妇癫狂案中，张锡纯选用咸寒开痰之朴硝代盐，以寒胜热，以水盛火，兼以化瘀塞窍路之顽痰，使患者不自知而愈。除了书中所列举的方剂，也可选用黄连温胆汤、礞石滚痰丸等，终使痰热得消、情志得平。抑郁相以痰热郁滞为主，当偏重清热化痰解郁，亦可在黄连温胆汤清热涤痰的基础上加入畅达气机之品，如生麦芽、茵陈、柴胡等。
5双相转化病机的现代认识与思考
现代也有学者提出双相情感障碍具有内在统一
的病机，应将0种不同的状态统一起来看待，认为中医上可以使用“躁郁”“狂郁”“郁狂”之名来对
应^421。有人提出用“阴阳理论”来分析双相情感障碍的发生发展3认为双相情感障碍躁狂发作的主要病机为阳盛，抑郁发作的病机主要是阳弱，而2种状态之间循环和反复则是阴阳动态稳定的结构关系
受损的结果。
王彦恒等提出，双相情感障碍的内在病机是郁
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而化火，久病虚而成郁。气机不利成郁，郁久化火,
炎上则化为狂；狂久则耗伤气血阴阳，导致人体处于
虚衰的状态3致使气机升发不利而为郁3病理因素在“火”[3]，后来也有人进一步提出双相情感障碍的本质是“内生火热”，气郁而化火，火盛则过剩的能量
为寻找出路而表现为一派狂躁之象；当蓄积的热量
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通过各种活动暂时得以外散，同时火盛伤及内在气
血阴阳，人体处于虚的基础上的气郁状态，气机不利
而为郁口9。
双相情感障碍的痰热病机与“内热”理论都强
调了内热在该病的2种不同表现及其在两相之间转换的重要作用，既是病理结果又是致病因素的“痰”
邪同样是不能忽视的因素”王彦恒等发现使用柴胡治疗处于抑郁相的患者容易诱发转为躁狂相，若患者处于抑郁相的病机是气机之郁3那么使用疏肝解郁、通达气机之柴胡当能解郁，但是很多患者却出现了转相，其原因有可能是其病机是气郁、热不甚而夹有“痰”，在郁而化火的过程中，痰随柴胡之气升扰清窍发而为躁狂”
西医指南中提出的双相情感障碍抑郁急性期的首选治疗是心境稳定剂，而不是单用抗抑郁药物[5]，因为在中医理论体系下，常用的增加突触间
隙内5-羟色胺和去甲肾上腺素浓度的药物具有兴奋神经传导的作用，能够改善抑郁的症状，使人兴奋性
增高、思维敏捷、情感高涨，从其作用而言此类药物当属于阳性类药物，然而过用亦有使痰随气升而转躁的风险。
证候研究也发现双相情感障碍的躁狂相和抑郁
相患者的中医证型分布差异无统计学意义，且两类
患者的中医证型中为痰火内扰证的人数最多[4]，一方面提示抑郁相与躁狂相之间存在内在一致的病
机，另一方面也论证了痰火病机的合理性。用清热化痰的方法治疗双相情感障碍，不仅可以改善抑郁和躁狂的症状，还可以对西药起到增效作用，减轻抗
抑郁药所致的兴奋、失眠、激越等症状[1242]，在一定程度上减少了抑郁相转躁的风险。
alphabetical order5小结
在“西学东渐”的时代背景下，张锡纯在面对外
来医学时兼容并蓄，将其纳入到自身的医学体系中,
创立了中西医汇通的特色理论体系。在西医“既
渐”甚或已成鼎盛之势的今天，其理论体系、思维方
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式、诊疗经验对我们运用中医思维认识和解决新时
代的临床问题依然有重要的指导意义，从张锡纯的
心脑相通及癫狂理论出发来理解双相情感障碍的发
生及发展演变，可以帮助我们更好地把握本病的病
因、病机及相互转化的规律。可以将张锡纯的心脑
相通及癫狂理论作为我们思考精神疾病的一个角
度，从这个角度出发思考其他精神疾病的致病特点
和演变规律，如精神分裂症的阴性和阳性症状等⑴如，为构建中医特色的精神疾病诊疗体系提供有力的支持。
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(2022-07-09收稿责任编辑：杨觉雄)
