不明原因发热：FDG-PETCT的价值
编译：路希维 审核：曾谊
前 言
未名热(FUO)是指至少3周内几次出现高于38.3°C的发烧，经过一系列医学检查后，诊断仍不明确者。FUO的鉴别诊断可分为四类：感染、恶性肿瘤、非感染性炎症性疾病和其他病因。在大多数FUO病例中，往往是常见疾病不典型表现。FDG-PET/CT是一种敏感的诊断技术，通过发现FDG摄取增高的解剖学定位来评价FUO，从而指导进一步的诊断策略以实现最终诊断。当诊断线索缺失时，FDG-PET/CT应成为FUO工作中的常规程序。FDG-PET/CT在FUO中似乎是一种成本效益高的常规成像技术，避免了不必要的检查和缩短住院时间。
目前对FUO的定义如下：（1）温度≥38.3°C至少两次；（2)疾病持续时间≥3周或在3周内多次发热；(3）非免疫功能不全(免疫功能不全包括:发热开始前3个月至少1周的中性粒细胞减少；HIV感染；低丙种球蛋白血症或发热前3个月内使用10毫克泼尼松或相当量激素至少2周)；（4）无法确定诊断，进行了充分病史询问、体格检查并完善以下检查：ESR和CRP、
Hb、Plt、WBC、电解质、肌酐、血清总蛋白、蛋白电泳、碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、铁蛋白、抗核抗体、类风湿因子、尿镜检、三血培养、尿培养、X线、腹部超声、TST/IGRA等。FUO与未知来源的炎症(IUO)密切相关，而FUO和IUO的病因和检查是相同的。
FUO的鉴别诊断可分为四类：感染、恶性肿瘤、非感染性炎症性疾病和其他病因。在西方国家，感染占FUO病例的五分之一，其次是非感染性炎症性疾病和恶性肿瘤。在非西方国家，感染（主要是结核病）是FUO的一个更常见的原因，而非感染性炎症性疾病和恶性肿瘤是与西方国家相同。实际上，大多数FUO病例往往是常见疾病的不典型表现。诊断FUO很重要的原则是要在病史、体格检查和关键检查中寻找潜在的诊断线索（PDC）。基于这些潜在的诊断线索可以大大缩小诊断范围，启动针对性检查以确认或排除那些可能的疾病。当PDC不存在时，应执行FDG-PET/CT为指导的诊断检查。如果FDG-PET/CT阴性和持续FUO，等待新的PDC出现可能比立即进行更多的筛选调查更有价值。局灶性炎症和感染性过程可以通过放射学成像技术，如CT、MRI和超声检测。然而，由于实质性病理解剖变化需要时间，不会出现在早期阶段，炎症和感染性病变可能发现不出来。另外,一些成像技术通常只提供身体某一部分的信息，这在诊断FUO方面存在限度。
对于FDG-PET，所有激活的白细胞（粒细胞、单核细胞和淋巴细胞）显示FDG摄取增加，急、慢性炎症和感染性过程都可以使摄取增加。这些活化的白细胞中FDG摄取的机制与葡萄糖作为主要能量来源有关，只有在这些细胞发生代谢暴发时才能激活。FDG/PET可用于评估全身疾病，但由于FDG经肾脏代谢，故对泌尿系统疾病的评价存在局限性；FDG在大脑的高浓度积累以及胃肠蠕动引起的消化道弥漫性或局灶性摄取，造成对这些器官的评价存在局限性。在发热患者中，由于白细胞介素依赖的葡萄糖转运蛋白上调，增殖骨髓细胞的非特异性激活，骨髓摄取经常增加。在心肌中可以观察到FDG的积累，这可以通过低糖低脂饮食和肝素预给药来降低。
与常规核素显像技术相比，PET/CT具有分辨率高、对慢性感染敏感性高、中央骨骼准确性高、注射放射性核素与成像时间间隔短等优点。PET/CT提高了解剖分辨率，进一步提高了准确性。由于PET/CT一次性提供全身成像，辐射剂量相对较低，因此在临床上对FUO 患者的诊断具有重要意义。关于PET 和PET/CT 在FUO诊断中的价值已经发表了许多研究，通常涉及这些成像技术的敏感性、特异性和临床帮助性等方面的有效性。然而，由于缺乏真正的黄金标准，计算FUO 患者的灵敏度和特异度是困难的，甚至是存在误导。此外，在相对较多的患者中，无法确定最终诊断，非特异性的葡萄糖摄取可能导致假阳性结果和这
些结果的后续跟踪中的缺陷。因此，探讨PET 和PET/CT的临床价值比探讨其敏感性和特异性更有意义。
FDG-PET/CT在成人FUO的诊断价值
在引入PET/CT之前，对FUO患者单独FDG-PET(没有联合CT)的价值进行了研究。这些研究表明，FDG-PET是一种有价值的诊断技术，对16%-69%的FUO患者有一定的帮助。图1显示了FDG-PET/CT在FUO患者中的一个例子，这是由于大动脉的非感染性血管炎，随后用皮质类固醇治疗。图2描述了由于血管移植物感染而引起的FUO患者的FDG-PET/CT，用延长疗程的抗生素治疗。然而，比较文献中的研究是相当困难的，因为在这些研究中对FUO的定义不同。
图1.一位60岁的妇女出现发烧、盗汗和关节痛。体检正常。ESR为125mm/小时，白细胞计数为12.4×109/L，肌酐水平正常，肝功能检查正常。FDG-PET/ct显示主动脉、锁骨下动脉和股动脉FDG摄取高度增加。患者被诊断为大血管炎。经糖皮质激素治疗后血沉下降，病情缓解。
图2.一名75岁的男子，诊断：动脉瘤和转移性前列腺癌，有植入主动脉血管假体的病史，表现为发烧和盗汗。CRP130mg/l，白细胞计数11.0×109/l，肌酐水平正常，但AF(220u/l)和LDH(771u/l)升高。FDG-PET/ct描述了主动脉移植物感染和转移性前列腺癌。血管链球菌的血液培养阳性，患者用阿莫西林和克拉维酸治疗，直到6个月后死亡。
在引入FDG-PET/CT后，对823例FUO患者进行了一项前瞻性研究和15项回顾性研究，探讨了FDG-PET/CT的诊断价值。总体上PET/CT对38%-75%的FUO诊断有帮助（见表1）。
表1 FUO患者FDG-PET/ct文献综述
文献 | 研究 设计 | FUO定义 | 有益 FDG-PET/CT八下英语单词 |
Keidar 200824 | 前瞻性 | Fever 在线广播电台收听> 38.3°C > 3 wk; no diagnosis after 1 wk of inpatient investigations | 46% |
Balink 200925 | 回顾性 | Not specified | 56% |
Federici 201026 | 回顾性 | Fever > 38.3°C >善待生命 3 wk; no diagnosis after 1 wk of inpatient investigations | 50% |
wow毕业演说Ferda 201027 | 回顾性 | Not specified | 54% |
Kei 201028 | 回顾性 | Fever > 38.3°C > 3 wk; no diagnosis after >decision是什么意思 3 d of inpatient investigations or 2 wk outpatient investigations | 42% |
Sheng 201129 | 回顾性 | Not specified | 67% |
Pelosi 201130 | 回顾性 | Not specified | 46% |
Pedern 201231 | 回顾性 | Fever > 38.3°C悲惨世界2012 > 3 wk; no diagnosis after 3 d of inpatient investigations | 45% |
Crouzet 201232 | 回顾性 | Not specified | 75% |
Kim 201233 | 回顾性 | Not specified | 52% |
Manohar 201334 | 回顾性 | Fever > 38.3°C > 3 wk; no diagnosis after > 1 wk of inpatient or outpatient investigations | 60% |
Tokmak 201435 | 回顾性 | Fever > 38.3°C > 3 wk; no diagnosis after 英语评课记录> 1 wk of inpatient investigations | 60% |
Buch-Oln 201436 | 回顾性 | Not specified | 53% |
Singh 201537 | 回顾性 | Fever > 38.3°C > 3 wk; no diagnosis after > 1 wk of inpatient investigations | 38% |
Gafter-Gvili 201538 | 回顾性 | Fever > 培养良好的学习习惯38.3°C > 3 静夜思李白wk; no diagnosis after > 1 wk of inpatient or outpatient investigations | 46% |
Pereira 2016木箱英文39 | 回顾性 | Fever > 38.3°C > 3 wk | 60% |
Hung 201740 | 回顾性 | Fever > 38.3°C > 3 wk; no diagnosis after > 1 wk of inpatient investigations | 57% |
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表1所示：6项研究没有进一步说明FUO的定义，FUO的确切定义在所有研究中都有差异，在这些研究间比较是困难的。在Pereira等人的研究中，免疫功能低下的患者也包括在内，尽管这些患者需要不同的方法，并且很难与非免疫功能低下的FUO患者进行比较。在大多数研究中，没有进行随访。此外，由于这些研究大多是回顾性的，不能排除纳入偏倚，因为对常规成像技术检查阴性的患者比阳性患者更有可能接受FDG-PET/CT。另外，FDG-PET/CT检查时间的差异以及患者的选择可能影响临床价值的统计。
