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顺式阿曲库铵的临床应用
刘祺 陈萍 周泽军
400016 重庆，重庆医科大学附属第一医院麻醉科
顺式阿曲库铵（cisatracurium，代号51W89，其苯磺酸盐的商品名为Nimbex)，具有阿曲库铵相似的肌松效应和代谢方式，不释放组胺，对心血管影响轻微，已成为目前较理想肌松药，安全用于肝肾功能受损、严重心血管疾病、老人、小儿及ICU患者。
1 理化性质
顺式阿曲库铵是阿曲库铵10种同分异构体中的一种，属于1R-顺式-1Rˊ-顺式旋光异构体，能与运动终板的胆碱能受体竞争结合，肌松强度为阿曲库铵的3倍左右。
2 药代动力学
241例健康成年人单次予0.1mg·kg职称英语考试报名-1或0.2mg·kg-1顺式阿曲库铵的药动学参数：血浆清除率(CL)：4.7～5.7ml·min-1·kg-1，稳态分布容积(Vdss)：121～161mg·kg-1，半衰期(T1/2β)：22min～29min。2～8倍ED95xinlei范围内，其CL无明显变化[1]。在一组成人与老年人的对比试验中发现，顺式阿曲库铵在老年患者中生物相平衡、起效、药效时间延长，转运速率常数降低约16%，持续时间与CL无差异；另一方面，老年患者中，顺式阿曲库铵的外周室分布容积增大，导致相反的效果（药物作用时效）缩短，所以最终肌松效应未受明显影响。9例儿童予0.1mg·kg-1单剂量，CL：6.1～7.5ml·min-1·kg-1，Vdss：176～238ml·kg-1，比成年人明显增大，T1/2β：18.4min～27.4min[2]。
顺式阿曲库铵主要经两种途径代谢：①Hofmann消除，非器官依赖方式，约占80%；②酯解方式仅占小部分，与阿曲库铵不同，后者酯解占一定比例。余约15%以原型经肾排泄。N-甲四氢罂粟碱为Hofmann降解产物，在等效剂量时，仅为阿曲库铵的1/10，这是顺式阿曲库铵优于阿曲库铵的重要一面。
3 药效动力学
3．1 量效关系
平衡麻醉下，顺式阿曲库铵的ED95为0.047～0.053mg·kg-1，而阿曲库铵为0.15～0.17mg·kg-1，前者的效价约为后者的3～5倍[3]。
3．2 时效关系
试验发现顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1(2倍ED95)，0.15mg·kg-1(3倍ED95)，0.2mg·kg-1(4倍EDprompt是什么意思95)的临床作用时间分别为46min、55min、61min，而阿曲库铵0.5mg·kg-1(2倍ED95)为46min。顺式阿曲库铵的肌松恢复时间(T1从25%恢复至75%)与初始剂量无关，约为13min。说明其恢复的预测性好，即不管初始剂量，重复给药次数，持续注滴时间，只要肌松恢复至25%，13min左右肌松作用基本消失而无蓄积，这一点与阿曲库铵相似。
3．3 药物相互作用
顺式阿曲库铵受很多药物影响，如卤族吸入麻醉药。Amin等[4]发现，和丙泊酚相比，七氟醚使顺式阿曲库铵达90%神经肌肉阻滞所需的累积用量减少41%，恢复指数也相应延长。在诱导前静脉予低剂量麻黄素可使顺式阿曲库铵2倍ED95的起效时间缩短[5]。在使用琥珀酰胆碱后，肌松最大作用起效时间缩短2min，但琥珀酰胆碱不影响其作用时间与恢复过程。
Lin等[6]发现，提前3min予罗库溴铵或顺式阿曲库铵可明显加快顺式阿曲库铵的起效时间，且预先注射罗库溴铵对顺式阿曲库铵起效时间的提高比预先注射顺式阿曲库铵本身更快。
3．4 组胺释放和心血管反应
与阿曲库铵相比，顺式阿曲库铵的突出优点是无组胺释放作用。在恒河猴实验中，顺式阿曲库铵增至21倍ED95剂量也无心血管反应；而注射阿曲库铵14倍ED95剂量即突然出现面部潮红、心率增快和血压下降等组胺样反应[7]。临床上静脉推注顺式阿曲库铵0.1～0.4mg·kg-1 (2～8倍ED95剂量)也未见剂量相关的血浆组胺浓度变化和与组胺释放相关的临床表现[8]。其心血管稳定性可与维库溴铵媲美，对心血管手术患者有很好的安全性。
4 毒性反应redline
高浓度顺式阿曲库铵在体外能抑制细胞生长。Lirk等[9]在体外试验中发现，顺式阿曲库铵对大鼠神经元的生长有抑制作用。Rieder等[10]在体外试验中发现，顺式阿曲库铵的降解产物丙烯酸酯可使脐静脉上皮细胞凋亡，但目前尚缺乏这种潜在毒性效应引起临床不良反
应的报道。
5 临床应用
5．1 气管插管
静脉注射顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1 2min后即可行气管插管，插管条件与阿曲库铵0.5mg·kg-1相似。但顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1的插管条件满意率仅67%。需增大剂量至0.15mg·kg-1才能获得与阿曲库铵0.5mg·kg-1相同的插管条件。剂量增至0.2mg·kg-1，插管时机可提前至1.5min。还可通过预先给药的方式来缩短起效时间。0.1mg·kg-1顺式阿曲库铵的起效时间为4.6±1.4min；预先给药时，先静注顺式阿曲库铵0.01mg·kg-1，5min后追加0.09mg·kg-1，可使起效时间缩短至2.9±0.8min[11]。
5．2 心血管手术
由于顺式阿曲库铵无组胺释放且对心血管功能影响小，特别适用于心血管手术麻醉。文献报道[12]，60例冠脉搭桥术患者分别推注顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1wmc和维库溴铵0.1mg·kg-1，两药均能产生稳定的心血管作用，心功能各参数无明显变化。
5．3 用于肝功能不全
对终末期肝病患者的研究提示，同阿曲库铵一样，顺式阿曲库铵的药代动力学特性与健康者略有不同。表现为Vdss可能增大(195±38ml·kg-1和l61±23ml·kg-1，P＜0.05)，CL增加。而单次注射2倍ED95上海商务英语剂量后，其T1/2β和临床恢复时间与健康人无差别，且其降解产物N-甲基四氢罂粟的峰浓度要比阿曲库铵小得多，减少了潜在的神经系统风险。在6例持续输注顺式阿曲库铵的肝移植患者中，维持T1/T0在10％的输注量为无肝前期(1.5±0.4)ug·kg-1·min-1，无肝期(1.7±0.5)ug·kg-1·min-1，新肝期(1.9±0.4)ug·kg-1·min-1[13]。停止输注后，T4/T1值恢复至0.7的时间为(50.2±7.1)min。和肝功能正常者相比，维持所需药量更大，而恢复时间延长。提示这类患者可能有代谢特性的改变，而这种改变与温度和pH值无关。
5．4 用于肾功能不全
慢性肾功能衰竭患者顺式阿曲库铵的表观分布容积（Vd）不变，CL下降l3％，作用时间和自主恢复时间不变。闻大翔等[14]对比了顺式阿曲库铵应用于肾衰和肾功正常患者的肌松
效应与安全性，两者无明显差异(P>0.05)。Jirasiritham等[15]比较了顺式阿曲库铵和阿曲库铵在肾移植术中的应用，发现前者能更好的维持血流动力学稳定，特别适用于合并有冠状动脉疾病的终末期肾病患者。
5．5 在儿科的应用
Odetola等[16]在NICU对刚出生至2岁的婴幼儿行顺式阿曲库铵安全有效性研究，发现输注顺式阿曲库铵5.4 ug·kg-1·min-1可使肌松程度保持在≥90％的水平，在平均持续输注64.5h后，肌张力恢复10％和完全恢复的时间分别为26.6min和74.8min。37％的患者在肌松完全恢复后未能从血中检测出顺式阿曲库铵(<5ng·m1-1)，所有患儿均未出现明显的心血管副作用。因此认为顺式阿曲库铵用于此年龄段的婴幼儿是安全有效的。ShangGuan等[17]对不同年龄小儿的药效学研究中发现3ED95诱导剂量应用于婴幼儿和儿童均安全有效，和2倍ED95相比起效更快、插管条件更好。婴儿较年长儿更敏感，起效更快，临床阻滞时间长[18]。肌松恢复时间与剂量、患儿年龄无关。这一研究与Taivainen等nope[19]和Kenaan等[20]的报道相似。用于新生儿，3倍ED95诱导剂量起效快、插管条件佳，且TOF（四个成串刺激）无反应期、阻滞维持时间和体内作用时间均较2倍ED95长，但顺式阿曲库铵在新生儿
上的应用还需大样本多中心研究证据支持。
5．6 在老年患者的应用
年龄增长所带来的生理改变如心输出量减小、身体脂肪比例增加、肝肾功能逐渐衰退等，都明显影响肌松药的药代动力学效应[21]。闻大翔等[22]采用加速度肌肉松弛监测仪，观察单次静脉注射顺式阿曲库铵和维库溴铵在老年和成年患者中的药效学差异，得知前者顺式阿曲库铵的起效时间及肌肉松弛恢复各项参数均较后者稍长，但差异无统计学意义；且年龄的增加对顺式阿曲库铵的药效学没有显著影响，但对维库溴铵的药效学有明显影响。
考研面试英语自我介绍5．7 用于ICU患者
roundupICU患者持续静滴顺式阿曲库铵后，CL和Vd上升，但T1/2β不变(28min)，提示顺式阿曲库铵不具累积效应。Dhonneur等[23]研究顺式阿曲库铵在监护室ARDS患者上的药效学，发现重症患者与普通患者的药效学无明显差异，没有N-甲四氢罂粟碱的蓄积，可安全的较长时间用于ICU患者。
总之，顺式阿曲库铵是一种新的强效中时效非去极化肌松药。其肌松效应与维库溴铵和阿曲库铵相似，体内清除主要依赖Hofmann降解，无组胺释放和心血管不良反应，恢复快，无蓄积，是目前较为理想的肌松药。
参考文献
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[2] Imbeault K,Withinqton DE,Varin F.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a 0.1 mg/kg do of cisatracurium besylate in children during N2O/O2/propofol anesthesia [J].Anesth Analg, 2006,102(3):738-743.
[3] Lien CA,Schimith VD,Belmont MR,et al.Pharmacokinetics of cisatracurium in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia[J].Anesthesiology,1996,84(2):300-308.
[4] Amin AM,Mohammad MY,Ibrahim MF.Comparative study of neuromuscular blocking a
nd hemodynamic effects of rocuronium and cisatracurium under voflurane or total intravenous anesthesia[J].Middle East J Anesthesiol,2009,20(1):39-51.
