肩关节不稳定的分型与处理方法
柳絮
稳定的定义是什么
far away任何关节的稳定都可以定义为静息和运动状态下正常、无症状的生物力学行为。稳定依赖于关节周围结构的完整性以及正常的神经控制系统（输入、输出以及神经肌肉链接）。对于盂肱关节而言，其稳定性由以下因素共同构成：功能性完好（非必要解剖学完整）的肩袖、结构完整的关节囊和盂唇、肱骨头与肩甲盂之间足够的接触面积、中枢性和外周性均良好的神经肌肉系统。肱骨头的轴心性运动以及将肱骨头“限定”在大小不匹配的肩甲盂内活动，都是凹向压力的作用。这种凹向压力是由肩袖[包括肱二头肌长头腱（long head of biceps，LHB）]的CJRF产生，以关节盂和盂唇的完整作为必要条件。肩关节的位置觉和运动依靠大脑顶叶皮质的程控（顶叶“reach region”），还依赖听觉、前听觉和颈神经的神经活动；关节囊、盂唇、肌肉肌腱和肩关节滑动平面（肩峰-喙突-三角肌平面和胸壁肩胛平面）中的力学感受器都参与这项活动。
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不稳定是指症状性的关节一场活动。它包含生物力学和临床两个方面，与关节松弛的概念不同；后者
可能存在解剖学异常，但不一定引起功能异常。不稳定是一种症状，是患者大脑感知到的异常活动（位置、活动方向、活动速度变化）；不可能在麻醉下通过肩关节查体来判定。关节松弛（盂肱关节）则可以通过麻醉下查体（examining the shoulder under anaesthetic，EUA），与健侧对比或正常人群的活动度对比进行判定。
不稳定的病因学内容
引起盂肱关节不稳定的主要因素之间的关系，可以通过一个等式进行描述（框4.7.1）。
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各因素在每例患者中的重要性不同，有如下几点需要阐明：
讽刺英文尽管肩胛下肌在小结节止点的高度存在变异，但是肩袖本身的解剖变异很少。在内侧关节囊盂唇结构部分缺失的情况下（如冻结肩手术松解后），盂肱关节仍然能够保持稳定，即
肩袖的功能正常。在维持肩袖活动、肱骨头位置、上肢位置，特别是肩肘关节收紧的动作时，肱二头肌长头腱具有特殊的作用。关节内肌腱可以存在各种解剖畸形，在肩袖完整的情况下，单纯的肌腱撕裂不会引起肱骨头不稳定；相反，肩袖撕裂伤则会导致盂肱关节上向不稳定
关节接触面积（surface area of contact，SAC）存在变异。最常见的原因是骨性bankart损伤，少见的原因是关节盂节段性发育不良、先天性关节盂畸形以及肱骨头缺损（Broca或Hill-Sachs，以及McLaughlin损伤）
关节囊盂唇本体感觉机制（capsulo-labral proprio-ceptivemechanism，CLPM）具有一定的变异。盂唇可以出现确实或发育不良，并可伴有韧带解剖异常，但患者可以没有不稳定的症状。在非创伤性结构不稳定的患者中，韧带解剖异常的发生率并不高于正常人群。对关节松弛的患者发现韧带形态异常的概率也不高，只是相对于正常人群而言，他们的关节容积更大，关节韧带弹性更大
神经调控机制收到中枢或外周神经系统的调节，不恰当的肌肉兴奋或抑制都可以引发盂肱关节不稳定。小脑或基底节疾患可以变现出肩关节不稳定，尤其是胸壁肩胛关节。至于关节囊和盂唇中本体感受器的密度和功能，是否在非创伤性结构不稳定或肌源性不稳定的患者中存在特殊变异，目前还不明确（见本章后续部分）
activist不稳定的临床症状是由上述一个或多个因素引发，每个因素对于症状的相对重要性可以随时间变化。
导致不稳定的病理因素包括结构性因素（肩袖解剖和功能，SAC，CLPM）和非结构性（non-structural，NS）因素（框4.7.2和图4.7.1）。结构性因素可能是外力的破坏（创伤性）或长期的微小损伤（非创伤性）或先天性结构异常，如胶原结构异常；非结构性因素可能为先天的神经系统异常，或后天的神经肌肉调控机制异常，尤其当病变出现在骨骼发育时期。
爱情女神英文版图 4.7.1盂肱关节不稳定病因学。CNS：中枢神经系统；MP：肌源性（神经肌肉型；PNS：外周神经系统）。注意：①任何一个盂肱关节不稳定的诊断都可能包含一个或多个病因。例如，肩关节发育不良的患者可以出现复发性的非创伤性盂肱关节脱位，也可以出现急性外力作用下的CLPM撕裂，后者就是两种病理因素（创伤性和非创伤性的因素）共同导致的肩关节不稳定。②肩关节不稳定的等式可
以定义为：不稳定=（TS）a+（ATS）b+（MP）c，这里a、b、c为各因素的相对比值，并非每一病例均同时具有三项因素。不稳定的病理因素可随时间进展而不同，因此在关节不稳定的诊断中，各因素的所占比例也会随之变化（见图 4.7.2），治疗措施也要随之改变
不稳定的病理因素分类：Stanmore（不稳定）三角
结构性因素（创伤性和非创伤性）、神经系统的异常均可导致肩关节不稳定。肩关节不稳定可以包括一个或多个病理因素，这些因素可以随病程进展而变化。在上述理论的基础上，
Bayley认为肩关节不稳定是多病理因素的连续作用，并描述为不稳定三角（图4.7.2）。位于三个角的病因分别被标记为Ⅰ型（创伤性不稳定）、Ⅱ型（非创伤性不稳定）和Ⅲ型（神经系统异常或肌源性）。Ⅰ、Ⅱ间的周线代表此两型间的过渡状态，但不包括没有结构性因素（创伤性或非创伤性）的不稳定，这种分型方式与TUBS-AMBRI分型是一致的，每型的特征总结于框 4.7.3。Jaggi进一步将Ⅲ型分为外周亚型、中枢亚型、位置亚型、保护亚型和混合亚型。各型之间的过渡状态表示在肩关节不稳定中，创伤性、非创伤性及肌源性的病理因素占有不同比重。
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盂肱关节不稳定的临床表现
Ⅰ型（创伤性结构性不稳定）
创伤性结构不稳定包括TUBS[创伤性，单侧，Bankart损伤（前向不稳定）需要手术]，也包括后向创伤性不稳定，例如McLaughlin损伤或反Hill-Sachs损伤、后盂唇损伤或绞锁性后脱位。不稳定可为复发性（急性或慢性）或维持性（急性或慢性）。直举性肱骨脱位是一种常发生于老年人的肩关节前向不稳定，通常与锁骨下神经丛病变有关，如果伴有广泛淤血则提示合并旋肱血管损伤。在肩关节门诊中，最常见的肩关节不稳定是畸形复发性盂肱关节前向不稳定。病情的评估应基于首次发作的病史，查体在后面的内容中进行讨论，最好进行磁共振关节造影（MR arthrography，MRA）或麻醉下肩关节查体（EUA）以及关节镜检查。
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治疗原则上对存在关节囊盂唇或肩袖结构损伤的病例均应进行手术干预，选择关节镜或开
放手术目前还有争议。
Ⅱ型（非创伤性结构性不稳定不稳定）
Ⅱ型患者韧带变异的发生率与创伤性不稳定并无差异，他们大部分为AMBRI患者[非创伤性（Artaumatic）、多方向性不稳定（often Multidirectional）、双侧（often Bilateral）、康复/理疗治疗（treated by Rehabitation/physiotherapy）]。最初，建议对理疗失败的患者进行下方关节囊的手术修补。但是，部分患者存在某种程度的神经肌肉控制异常，实际上分型为Ⅱ/Ⅲ型；这类患者往往由于肌源性因素而使手术效果不佳发生潜在肩关节不稳定的概率大，或发生后关节囊缝合性关节病变。因此，
手术决策的定制不应仅仅基于理疗的失败。
Ⅱ型还包括一个良性高活动度综合症的亚组（Ehlers-Danlos综合征就是其中之一），这组患者的特征是，Beighton评分（总分为9分）大于5分，且高活动度仅限于上肢；主诉多集中于疼痛，而非肩关节的异常活动或脱位。mistakenly
非创伤性后向不稳定要多与前向不稳定。后方结构的异常（包括后方关节盂发育不良、关节盂过度后倾、关节盂未发育、后方关节囊止点内移等）容易在上肢前屈时诱发肩关节后脱位。如果在上肢屈曲活动开始时能观察到明显的肌肉活动异常，那么应该考虑存在肌源性因素，并将分型调整为Ⅱ/Ⅲ型（外周亚型）；如果肌肉活动异常出现于上肢和肩关节活动过程中，则这种肌源性的异常多由于上肢和肩关节的位置诱发，诊断为Ⅱ/Ⅲ型（保护亚型）；如果不存在临床观察到的或肌电图证实的肌肉活动异常，那么诊断为Ⅱ型（位置亚型）。肩胛骨活动障碍同样常见，表现为肩胛骨周围肌肉的异常活动，以试图维持肩胛骨和肱骨之间的相对稳定。某些病例中，前锯肌受到抑制，这种异常的肌肉活动首先影响肩胛骨；这种情况即为胸壁肩胛Ⅲ型，完整的诊断为胸壁肩胛Ⅲ型/盂肱Ⅱ型。
肩关节结构的评估需要借助磁共振关节造影和（或）诊断性的肩关节镜，这两者是互补关系，不能相互替代。磁共振关节造影用于观察关节囊附着、骨缺损、肩袖个肌肉的容积和完整性（对于前向性不稳定，主要观察肩胛下肌；对于后向性不稳定，还包括冈下肌）。关节镜则用于观察内部的微小损伤：肱二头肌长头和肩袖关节面的损伤、软组织的Broca 缺损、内撞击和外撞击。
治疗包括康复训练、避免诱发不稳定的活动、阵痛、对适当病例选择手术治疗。对于关节盂发育不良的病例，手术包括关节盂加强（前方或后方增加自体骨阻挡）或关节盂成形（Scott 后方关节盂成形术）；同时，对于发育不良的盂唇组织，进行以内侧或外侧关节囊为基础的下方关节囊加强缝合。
Ⅲ型肌源性不稳定
肌源性不稳定（MPI）主要包括肩关节周围大肌群的一场活动和肩袖诸肌的抑制，可以通过动态肌电图得以证实。大肌群的异常活动主要为背阔肌、胸大肌和前三角肌；肩袖诸肌的抑制主要为冈下肌抑制（特异性的冈下肌抑制，或者只是整个肩袖诸肌抑制后的反应，对此目前还不清楚。）肌源性不稳定在单纯的Ⅲ型中表现非常明显，而在Ⅱ/Ⅲ型或Ⅲ/Ⅱ型不稳定中则需要动态肌电图（dynamic electromyography，DEMG）证实。
