围⼿术期杓状软⾻脱位：原因、处理及预后
杓状软⾻脱位是⼀种少见的围⼿术期并发症，以声带固定为特征。1974年Prartwanitch
报道了⾸例杓状软⾻脱位。⽬前国外已有报道病例不⾜200例，尽管缺乏前瞻性系统研究，其发病率被认为低于0.1％，国内报道的发病率约为0.062 5%，但实际发病可能更多，因
为有⼀部分患者可能被误诊为声带⿇痹。已报道的病例⼤多为成年⼈，仅有Roberts等报
道过1例新⽣⼉病例，Chowdhury等报道过1例CHARGE综合征（眼组织缺损、⽿聋、
肺动脉狭窄、室间隔缺损和主动脉⼸异常）的婴⼉，以及Mallon等报道了11例⼉童病例。⽬前已报道的杓状软⾻脱位病例⼤多是⽓管导管插⼊或拔出导致的并发症。随着以喉罩为
代表的声门上⽓道⼯具使⽤增加，与其相关的杓状软⾻脱位病例亦有报道。
1.杓状软⾻解剖结构
杓状软⾻成对，坐落在环状软⾻板上缘两侧，分为⼀尖、⼀底、两突和三个⾯。底与环状
软⾻板上缘构成环杓关节。由底向前伸出的突起称声带突，有声韧带附着。向外侧伸出的
突起称肌突，⼤部分喉肌附着于此。环杓关节由环状软⾻板上缘关节⾯和杓状软⾻底构成。该关节与⽮状⾯⼤概成45°⾓，与⽔平⾯⼤概成45°⾓；在该关节上杓状软⾻可沿垂直轴
向内、外侧旋转，内旋使声带突相互靠近，缩⼩声门；外旋则作⽤相反，开⼤声门。环杓
关节还可作前、后、内、外等⽅向上的滑动。环杓关节功能的完整性对⽓道保护和发声都
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2.脱位原因
围⼿术期发⽣的杓状软⾻脱位⼤多与⽓管插管有关，使⽤喉罩、McCoy喉镜和双腔导管插
管以及上消化道内镜检查亦有报道。喉罩通过罩囊充⽓后在喉周围形成密封圈来保证⽓流
美国麻省理工大学进⼊声门，由于罩体不进⼊喉室，起初被认为不会引起杓状软⾻脱位，但近年陆续报道的
案例提⽰，置⼊喉罩的盲探操作有可能通过挤压喉周结构，造成杓状软⾻脱位。另外，盲
force
探⿐胃管置⼊和经⾷管超声⼼动图检查也是可能的诱因。尽管没有明确某种疾病或解剖异
常与杓状软⾻脱位有联系，但喉软⾻软化病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肢端肥⼤症和长
期使⽤类固醇等，均可导致环杓韧带变性，使关节更易形成创伤性脱位。
CHARGE综合征患者通常上呼吸道功能异常，喉部视野较差，存在多次插管风险，因此
dxx容易发⽣杓状软⾻脱位或半脱位。与成年⼈相⽐，新⽣⼉的咽腔更具弹性，因此不易发⽣
杓状软⾻脱位。Mallon等的研究中有⼀部分是早产⼉，但他认为早产并不会增加喉软⾻软
化病和杓状软⾻脱位的发⽣率。
3.脱位类型
按脱位程度，杓状软⾻脱位可分为全脱位和半脱位。杓状软⾻全脱位指杓状软⾻与环状软
⾻完全分离；杓状软⾻半脱位指杓状软⾻与环状软⾻关系异常，但关节⾯仍有部分相连接。⽬前国内外尚未见有明确的客观指标来界定两者的区别。按脱位⽅向，杓状软⾻脱位可分
为前脱位和半脱位。典型的前脱位导致杓状软⾻向前内侧移位，后脱位导致其向后外侧移位。杓状软⾻脱位通常是单侧的前脱位或后脱位，但也有双侧或任何⽅向的脱位。苦肉计
4.脱位机制
Quick和Merwin描述了3例插管损伤导致的左侧杓状软⾻后外侧移位。他们认为，左⼿
持喉镜右⼿插⼊⽓管导管，使远端1/3的⽓管导管把压⼒都施加在左侧的杓状软⾻，从⽽
导致其半脱位。Rober认为拔管时套囊未完全放⽓会导致后脱位。前脱位多见于插管损伤。Clo等阐述了3种前脱位的可能机制。机制⼀：喉镜⽚插⼊到环杓关节后，提升杓状软
⾻的位置导致其向前移位。机制⼆：随着喉镜⽚压迫会厌、杓状会厌襞和杓状软⾻前侧，
⽓管导管插⼊声门时可以拉住杓状软⾻导致其向前移位。机制三：⽓管导管或导芯⽆意识
地接触杓状软⾻可能导致其半脱位。Pauln等进⾏了离体实验，阐述了半脱位的机制。
他们认为插管创伤并不会直接导致杓状软⾻半脱位，⽽是形成关节积⾎或⾻折，使关节表
⾯固定于异常位置，进⽽发⽣关节强直。
5.临床表现
fainting杓状软⾻脱位的临床表现以声带固定为特点，最常见的症状是声⾳嘶哑，其次是发声疲劳、吞咽困难、误吸、喘鸣以及咽部疼痛。后脱位时，患侧声带突和声带通常⾼于未脱位侧；
前脱位时，则通常低于正常侧。新⽣⼉和婴⼉⽆法⾃⼰表述不适症状，需医护⼈员和家长
额外关注。Roberts等报道的⼀例新⽣⼉病例，出⽣时因⽺⽔误吸⾏⽓管插管。拔管时患
⼉⽪肤红润，哭声响亮。但随后患⼉哭声逐渐减弱，护⼠观察到患⼉频繁出现因为需要呼
吸⽽发⽣进⾷暂停，2 d后经直接喉镜证实有右杓状软⾻脱位。在婴⼉病例中，即使单侧
脱位也有可能导致呼吸困难，因为上呼吸道的轻中度阻塞就有可能导致严重的呼吸阻⼒。
进展性的呼吸困难可能和脱位周围的⽔肿进展有关。
6.诊断
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准确的诊断依赖于病史、临床表现、体格检查和辅助检查。pirated
6.1病史
有⽓管插管、喉罩、上消化道内镜、McCov喉镜和⿐胃管等插⼊史。
6.2临床表现
有声⾳嘶哑、吞咽困难、咽部疼痛等症状。
6.3体格检查
体格检查通常不能获得很多相关信息，应该对嗓⾳进⾏细致描述，并应检查颈部是否有瘢痕、擦伤等。
6.4辅助检查
6.4.1喉镜
通常可见声带运动减弱、杓状软⾻⽔肿、双侧杓状软⾻不对称，还有⼀些细微的迹象：声
merry是什么意思带不随着⾳调升⾼⽽延长，双侧声带长度或声带突的⾼度异常等，以上均提⽰有杓状软⾻
脱位。“挤压征”的缺失可以最有效地区分声带⿇痹和杓状软⾻脱位。挤压征是发声时⼀侧
杓状软⾻受对侧撞击导致的杓状软⾻被动运动，在梨状窝的中后部和同侧杓状软⾻的侧⾯
最明显。在声带⿇痹时，虽然声带运动减弱，杓状软⾻仍被动运动，挤压征存在；相反，
杓状软⾻脱位时挤压征缺失，这时尽管有双侧杓状软⾻的接触，但脱位侧的杓状软⾻仍保
持静⽌。挤压征的缺失提⽰环杓关节功能异常。前脱位时，患侧声带较对侧变短、变低，
后脱位时则相对更长和更⾼，两者都有挤压征的缺失。术中可在直视喉镜下进⾏杓状软⾻
触诊以明确诊断，这对于⼉童病例尤其重要。
6.4.2喉肌电图
喉肌电图是鉴别神经源性损伤和机械性关节异常的重要⽅式。喉返神经损伤致声带⿇痹时，肌电图表现为电活动缺失，或者仅为不稳定的细颤信号；⽽单纯机械性异常（如杓状软⾻
脱位）时，肌电图多正常。但是，甲杓肌出⾎后纤维化亦可引起其肌电图异常。Mallon等
对5名⼉童患者进⾏了喉肌电图检查。其中2名⼉童的肌电图显⽰正常，⽽另3名⼉童显
⽰有中到重度的肌电信号渐弱，提⽰喉返神经损伤。但所有⼉童都在喉镜下确诊了杓状软
⾻脱位。所以⾏喉肌电图检查时应该检测多条肌⾁，并细⼼解读其结果，这对于有持续创
伤性损伤的患者尤为重要。
6.4.3 CT
怀疑杓状软⾻脱位时CT对于明确诊断很有价值。通过cT影像可以明确环状软⾻和杓状软⾻的关系。当环杓关节消失时，CT扫描有助于杓状软⾻脱位的确诊，但需要确保1 mm
或更薄的扫描间距，且必须通过正确的扫描平⾯。CT结果阳性有助于确诊杓状软⾻脱位，但阴性结果亦不能排除诊断。通过CT可以鉴别杓状软⾻脱位和喉返神经⿇痹所致的声带
运动障碍，虽然⼆者在CT上都会显⽰杓状软⾻不对称，但喉返神经⿇痹时不会出现环杓
关节腔消失。CT的缺点主要在于部分患者因⾻化不全⽽导致环杓关节不显影，尤其对于
⼉童病例，因此约有⼀半的⼉童病例CT会漏诊。年轻患者中，环状软⾻经常到40多岁才⾻化，因⽽也难以判断。
7.治疗
7.1 ⾃动复位
有极少数患者可以⾃动复位，通常与咳嗽、呕吐等强烈刺激有关。
7.2闭合复位术
闭合复位术是杓状软⾻脱位的标准治疗⽅法。在24～48 h内进⾏复位的效果最好，在术
后10～35 d复位均有效。如果患者可以耐受，复位术可在局部⿇醉和镇静下实施，患者
可以耐受操作同时保持清醒配合⼿术，以⽅便监测其声⾳。前脱位时⽤Hollinger喉镜，后脱位时⽤3号Miller喉镜，使⽤合适的⼒量将杓状软⾻拨回到其⽣理解剖位置。复位成功后，声⾳质量将得到提升，之前的症状将减轻。
7.3开放复位和固定
当内镜下闭合复位失败时，可考虑开放复位和固定。开放复位时，使⽤杓状软⾻内收旋转
通路，进⼊关节内，如果关节已经毁坏，术中将重塑关节，将杓状软⾻放置在使声带突位
置最佳处。术中患者需保持清醒，以便发声时调节声带突的位置。
7.4语⾳疗法
语⾳疗法是⼀种⽆创的辅助疗法。对于拒绝⼿术的患者可能有⽤，应该向每个患者提倡这
种疗法，可与闭合复位术联⽤。语⾳治疗应该在确诊后⽴即实施，治疗包括⼀般发⾳练习、喉部放松技术以及利⽤正确的补偿⽅法来减少呼吸做功。语⾳疗法对年龄较⼩的孩⼦可能
效果不佳，因为他们⽆法很好地理解并执⾏声⾳调整技术。
7.5辅助治疗
成功复位后，还要评估关节稳定性。后脱位复位后如果怀疑有再脱位的可能，可以进⾏甲
杓肌旁脂肪注射或环杓后肌⾁毒素注射。如果前脱位后关节稳定性差，可以进⾏甲杓内肌
⾁毒素注射。环杓关节内类固醇注射可以减轻炎症，促进修复。
8.预后
如果能得到及时诊断和治疗，超过⼀半的患者可以恢复⾄正常，即声⾳恢复⾄损伤前状态；不到⼀半的患者症状虽然得到明显改善，但不能恢复⾄损伤前⽔平；只有⼀⼩部分患者症
状只有轻微改善或没有明显好转。Rober认为10周内进⾏有效⼲预都有望得到较好的结局，但延迟治疗可能导致瘢痕形成和关节强直，可以纠正⾼度差，却不能重建关节运动。
parkinglot
治疗后声⾳恢复的时间与⼿术中⽓管插管持续时间没有相关性。
9.预防
⿇醉医师或内镜医师在将导管或器械置⼊⽓管前，需争取获得最好的视野，看清声门裂，
避免盲探损伤声门周围结构。⿇醉医师须正确熟练掌握插管⼿法，⼿法应稳、准、轻、快；选择粗细合适的⽓管导管；⿇醉诱导期充分的肌⾁松弛，准确判断插管时机，避免发⽣呛咳、吞咽，降低插管时喉肌张⼒；禁忌助⼿不适当的喉外按压⽐。经声门置⼊管道时，需
注意调整⽅向，不要对杓状软⾻施加压⼒过⼤。最后，当拔出⽓管导管时，应记住抽空⽓囊。
10.结语
杓状软⾻脱位是⼀种少见的围⼿术期并发症，但其临床症状没有特异性，应引起围⼿术期
医师的重视。其鉴别诊断、解剖诊断、治疗⽅⾯等亦缺乏统⼀的标准，需要进⾏更深⼊的
研究。早发现、早诊断、早治疗有助于改善杓状软⾻脱位的预后。
来源：国际⿇醉学与复苏杂志2016年11⽉第37卷第11期
