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双眼平衡在屈光参差验光中的作用
宋丽国
摘要：通过对屈光参差的被检者进行一般屈光检查与棱镜分离法进行双眼平衡测定后进行比较，发现屈光参差如果不经过“双眼平衡”测定，验光结果会产生误差。轻者使被检者双眼调节不平衡产生疲劳症状，重者易使青少年产生弱视或斜视，严重影响其双眼正常的视功能。由此，对于屈光不正患者，尤其是屈光参差患者，在主观验光中进行“双眼平衡”测定是非常重要的环节。
关键词：双眼平衡；屈光参差；视功能
1 双眼平衡的定义
双眼平衡指在单眼分别得到屈光矫正后，通过调整屈光度，使双眼在放松调节的情况下获得理想的视觉矫正效果，从而达到清晰、舒适用眼，避免长时间视物后的眼疲劳现象。
具体而言，双眼平衡具有以下3层含义：
a.视力平衡：指双眼达到同样的矫正视力，如均为1.0或最佳矫正视力。
b.调节平衡：在双眼同时雾视的状态下，用棱镜分离法等对双眼进行检查和调整，使其达到调节平衡。
c.双眼像平衡：由于近视镜过矫使像缩小，远视镜过矫使物像被放大，散光镜矫正不适使物像变形，而当双眼戴不同度数的眼镜后，其眼视网膜成像可能出现像差。为了融像，双眼视网膜像（不一定是视网膜像，也可以是中枢神经的知觉像）大小不能相差太大，应具有相同的视觉效果。
2 进行双眼平衡的重要性
如果被检者双眼不平衡，轻者会引起视疲劳现象，重者会产生复视、头晕等症状，更严重者某一眼会出现抑制甚至造成斜视或弱视。进行双眼平衡的目的，在于平衡双眼的调节刺激，使双眼看远近不同距离的物体所受的调节刺激一致，从而保证双眼调节与集合的和谐，减少视疲劳，增进双眼视觉质量，达到配戴舒适、持久的目的。
需要注意，调节相同与视力相同不是一个概念，不能混淆。笔者将通过案例进行进一步说明。
案例1
右眼：+1.00DS，完全矫正视力1.0
左眼：-0.50DS，完全矫正视力1.0
若右眼：+0.50DS，左眼：-0.50DS，矫正视力均可达1.0，但右眼看远需用0.50D调节，左眼看远不需要调节，易产生视疲劳；如果不进行矫正，在看近时，右眼会比左眼动用的调节多，这样容易使被检者右眼受抑制或放弃。对于青少年而言，这是产生弱视的一个重要因素。
案例2
右眼：-1.50DS，完全矫正视力1.2
左眼：-2.00DS，完全矫正视力1.0
配镜时，如果右眼：-1.00DS，左眼：-2.00DS，双眼矫正视力均可达1.0，则双眼看远均不需要调节，但近用调节不同，如看眼前33mm物体，右眼需用2.50D调节，左眼需要3.00D调节，这样容易产生视疲劳。
3 屈光参差的定义
双眼的屈光状态不同且达到一定程度，有可能影响到双眼视功能发育的屈光不正。全国弱视斜视防治学组对屈光参差提出的统一试行标准为: 球镜相差≥1.50D，柱镜相差≥1.00D（或双眼屈光度差别大于2.50D使双眼产生像差症状者，认为具有屈光参差）。
双眼因屈光参差在视网膜上形成的物像大小有差异，若差异过大难以融合，破坏双眼单视功能严重者会造成弱视。同时，对儿童屈光参差的研究将有助于指导屈光参差的治疗和弱视的防治。
4 异性屈光参差
若一只眼为近视眼，另一只眼为远视眼，则为异性屈光参差。如果本人能够接受，可以通过矫正配镜解决；如果不配镜，也可以双眼交替使用。当然，如果中老年人阅读看近，则要根据情况给予适当的矫正。
5 屈光参差对视功能的影响
屈光参差对视力的影响主要取决于屈光不正的情况，研究中优势眼平均视力为0.8，劣势眼平均视力为0.3。屈光参差对三级视功能（立体视）的影响是有限的，而低、中度屈光参差常不影响立体视觉。
本组研究中，屈光参差程度最大为5.25 D，亦存在着立体视觉，其中，有些是个体差异，而高度屈光参差可能导致立体视觉的丧失，屈光参差在7.00D以上立体视功能会丧失。
6 屈光参差的产生
产生双眼屈光参差的原因有很多，主要分为先天性和后天性两种。其中，后天有些是用眼不当产生的，有些是病理性的，也有研究认为其与偏头看书有关，是后天双眼发育不平衡
眼科医学
造成的。
屈光参差是一种常见的双眼视异常。在国外，视光学同行主要通过标准的主觉验光程序和配戴隐形眼镜解决很多屈光参差的矫正问题，使患者获得清晰、舒适而持久的视力。然而，国内对由屈光参差引起的双眼平衡问题报道很少，主要通过检影验光或者电脑验光加试镜，在单眼状态下进行诊断，往往不能完全平衡双眼的调节刺激，不能给患者最理想的视力矫正。笔者在长期的实践中发现，用不同的方法对屈光参差患者进行验光，结果差异较大，处方选择更是截然不同，亦导致最后的视觉效果不一样，现选择典型病例报告如下。
案例1
王某，男，27岁，银行职员。
病史：因疲劳后远视力下降，曾到某医院眼科中心就诊。
原镜度数：
OD：-1.50D=1.0
OS：+1.50D=0.7
戴镜感觉不适。
双眼平衡结合雾视验光发现：
OD：-1.25D=1.0
OS：+3.25D=1.0
当时考虑双眼屈光参差高达4.50D，患者难以适应，无法用普通眼镜完全矫正其屈光不正，建议适当降低度数先适应一段时间，因而第一副眼镜应为：
OD：-0.75D=0.8
OS：+2.50=0.8-2
配戴此镜适应一个月后，复诊。验配第二副眼镜：
OD：-1.00D=0.9
OS：+2.75D=0.9-2
戴此眼镜适应一个月后，再次复查，最后一副眼镜为初始验光结果：
OD：-1.25D=1.0
OS：+3.25D=1.0
经过一段时间的适应，配戴此眼镜舒适且能达到良好的视力。
分析单眼主觉验光与双眼平衡的结果，不难发现，两种方法下屈光参差的等效球镜度数差是不相等的。根据患者已经形成的习惯，左眼看远，长期必然处于调节状态，同时也带动了右眼的过度调节，这种长期的调节紧张在单眼验光时常常不可能完全放松。如果按照第一次验光处方配镜，其结果为右眼负镜片过矫，左眼正镜片欠矫。如果只矫正左眼，其看远习惯左眼还是主导眼，调节量不变，看近时右眼仍是主导眼，比以前需要的调节更多，尽管戴着原框架眼镜仍不能减轻其视力疲劳。
采用隐形眼镜矫正屈光参差后，根据双眼平衡检查的结果，首先给患者的处方是OS：+4.75D，戴强生抛弃型隐形眼镜一个月。最初戴镜时，患者没有什么特别感觉，远、近视力变化也不大，左眼还是看远主导眼，右眼则是看近主导眼，与过去没有明显区别。一个月后停戴隐形眼镜，患者感觉非常疲劳，不能持久近距离工作，迫切要求继续戴隐形眼镜矫正。目前，该患者左眼戴+5.50D隐形眼镜，看远看近比较满意。
案例2
俞某，女，25岁，某大学研究生。
病史：17岁高考体检时，发现左眼远视且伴有弱视，当时左眼配远视镜片，并遮盖健眼进行训练，但未坚持。患者自觉平时主要依靠右眼看远、看近。
曾经验光：
OD：0.00D=1.0
OS：+4.00D=0.6
无隐形眼镜配戴史。就诊时表示，希望能通过戴隐形眼镜矫正视力，得到更好的双眼视。
进行视光学基础检查发现，其裸眼视力为：
OD：1.0
OS：0.15
眼球运动不受限制，眼位正，遮盖试验无明显隐斜，色觉正常，无立体视。
检影验光：
OD=0.00D
OS=+2.75DS/+0.75DC×80
单眼主觉验光：
OD=-0.25D=1.0
OS=+3.00DS/+0.50DC×80=0.8
两眼等效球镜的屈光度差SE=3.75D
双眼平衡：
OD：+0.50=1.0
OS=+4.00DS/+0.50DC×80=0.8
两眼等效球镜的屈光度差SE=3.75D
分析单眼主觉验光与双眼平衡发现，二者屈光参差的等效球镜度差也不相等。根据患者自述，其习惯使用右眼看远和看近，判断其左眼必然经常处于受抑制状态，不可能有健康正常的视觉，平时两眼没有获得同时看的机会，单眼验光时右眼不容易完全放松调节，其验光结果双眼远视力都欠矫。经过合理的雾视，并用偏振红绿视标法测试后，验光结果处方为：
OD：+0.50D=1.0
OS：+4.00DS/+0.50DC×80=0.8
试戴框架眼镜，患者感觉不适应，改用隐形眼镜进行矫正后，被检者感觉比较满意。如果该患在青少年就得到规范全面的屈光检查，其矫正效果则会更好。7 讨论
双眼平衡是主觉验光中极为重要的一部分，目的是为患者找到既能够看清物体又戴得舒适的矫正镜片。由于调节的存在和易变性，通常检影验光或者电脑验光的结果只能供验光师参考，还必须通过主觉验光来进行验证。综合验光仪作为主觉验光最理想的仪器，能使患者对每一个细小的屈光变化作出反应。
一般而言，主觉验光分为两个部分：a.单眼分别验光，验证单眼的球镜部分和验证散光的轴和度数；b.双眼平衡，其目的是将双眼的调节刺激等同起来，进一步把调节反应降到最小。
双眼平衡必须在单眼主觉验光的基础上进行，由于两眼矫正视力不同，检查平衡的方法也不一样。以一种常用于双眼矫正视力相等、棱镜分离的双眼平衡技术为例，双眼平衡的步骤分为：
a.双眼遮盖，双眼同时雾视，雾视的标准度数在+0.75D 左右，一定要把视力雾视到0.8以下，但不低于0.5。如果低于0.5，患者会因此出现视力下降、视敏度降低、反应不敏感等情况，易产生误差，从而达不到双眼平衡的目的。
b.加旋转棱镜分离双眼的物像，使用Risley棱镜，右眼前3ΔBD，左眼前3ΔBU，这时原来一行的视标在患者眼中呈上下两行视标：上面一行系右眼所见，下面一行系左眼所见。
c.此时，嘱患者比较上下两行视标的清晰度：如果上行清楚，在右眼上加+0.25D，重复提问，总是在清楚眼前增加+0.25D，直到两眼所看同一行视标清晰度相同为止。
d.双眼平衡过程中，必须双眼始终都能看见视标且一直处于雾视状态，双眼平衡的终点是双眼看视标有同样的清晰度，此时调节反应降为0，且雾视后双眼调节相等。
e.去棱镜，恢复双眼视，去雾视，查视力，直到双眼取得相同最佳的视觉效果。
眼科医学
以下为屈光参差病人双眼平衡过程的案例分享。
若单眼主觉验光结果：
OD：-1.25D=1.0
OS：+3.25=1.0
则：
a. 双眼去遮盖，如果同时等量雾视以后
OD：-0.50D=0.7
OS：+4.00=0.9
提示雾视不够。
b.双眼分离
OD：3ΔBD
OS：3ΔBU。
c.双眼同时增加雾视：
OD：-0.25D=0.6
OS：+4.25=0.8。
d.比较双眼清晰度，若下行清，左眼增加+0.25即+4.50D，仍然是左眼清，则继续加+0.25D，直到两眼视力同样清楚。右眼：-0.25D=0.6，左眼：+5.00D=0.6。
e.双眼同时去雾视，去棱镜。
f.双眼平衡后得出最佳矫正效果，
OD：-1.00DS=1.0
OS：+4.25D=1.0。
由上述案例1可知，双眼平衡验光技术能够进一步放松双眼潜在的调节，特别是左眼的调节，这时右眼在放松调节的过程中视力也渐提高，且经过隐形眼镜矫正，患者的像差减少，视疲劳症状明显缓解，由此证明隐形眼镜适应屈光参差患者的屈光矫正需求。
从以上论述不难发现，双眼平衡的测定在整个验光程序中，对最终的处方有着重要意义。因此，被检者初步验光以后能否运用综合验光仪进行双眼平衡检查是不可或缺的重要步骤。一般眼镜店在检查中，往往不进行双眼平衡检查，只靠能否提高视力来判断戴镜的作用是片面的。对此，专业眼镜店和医院的眼科医师、视光师、验光师应熟练掌握和运用综合验光仪，不仅对被检者进行全面的屈光检查，还要进行规范的双眼平衡检查，这样才能为下一步的视功能检查打下良好的基础。o
作者单位：运城爱尔眼科医院
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