2022胆囊良性疾病的外科诊治问题（全文）
摘要
no bra胆囊良性疾病的外科治疗看似相对简单，然而引发问题和争议较多，不容轻视。本文根据目前已发表的相关共识指南精神和临床实际，归纳分析了治疗抉择时上应注意的五个方面的临床问题，并对“盲目保胆的问题”和“谨慎抉择胆囊切除术适应证和手术时机问题”进行了重点阐述，以期引起临床医生足够重视，慎重对待胆囊良性疾病的规范诊治。
多数胆囊良性疾病依靠腹部超声检查即可初步诊断，其外科治疗手段亦相对简单。随着我国分级诊疗制度的实施，胆囊良性疾病的相关诊治问题已逐步下沉至各级基层医院。然而，在胆囊良性疾病的诊治过程中，有诸多临床问题存在不规范或争议。结合各国发表的相关共识和指南，笔者认为，目前在胆囊良性疾病诊治过程中应特别注意以下几个方面的问题。
一、良性胆囊疾病外科治疗的抉择
（一）有症状的胆囊结石病
坏女孩ella中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识（2011版）》（简称我国2011版共识）中明确指出：有症状的胆囊结石如采取保守治疗，可因结石继发其他病症造成严重后果。对有症状胆囊结石自然病程的调查结果显示，保守治疗1年内14%的患者发生急性胆囊炎，5%的患者继发胆源性胰腺炎，5%的患者继发梗阻性黄疸；每100例保守治疗的患者每个月需急诊住院治疗的次数为2.5~23.0次。胆囊切除术与保守治疗的随机对照试验结果证实，采取保守治疗的患者中，4年内约50%的患者因继发疾病而必须切除胆囊。复数形式
初二政治上册知识点基于以上研究提供的证据，胆囊结石如症状明显，影响工作和生活，应通过手术解除症状，并降低继发疾病的风险［1］。欧洲《“胆石症临床实践指南”（2016版）》 ［简称欧洲指南（2016）］指出，症状性胆囊结石应行胆囊切除术，因为即使经过治疗症状有所缓解，约一半的患者亦会复发，且继发急性胆囊炎、胆道胰腺炎、梗阻性黄疸和胆管炎等并发症的风险为每年0.5%~3%，因此，建议胆囊切除术为症状性胆囊结石的优先治疗选择［2］。其他各国指南意见基本相同。
笔者认为，虽有个别前瞻性临床研究因腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，
LC）后腹痛不能完全缓解而对手术适应证质疑［3］，但尚不能完全推翻其可缓解63%以上患者的腹痛症状、阻断其他相关并发症发生发展的事实，在由更多高级别证据证实的更加适宜的其他方案被指南推荐之前，当前仍应遵循现有指南和共识的推荐意见。yes or no下载
（二）急性胆囊炎countermeasures
hercules中华医学会外科学分会胆道外科学组在《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》 ［4］中提出，对于诊断明确的轻度和中度急性胆囊炎，若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术；对于局部炎症反应重、手术难度大且保守治疗无效者，应行经皮经肝胆囊引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）或胆囊造瘘，待情况好转后二期行LC；对于重度急性胆囊炎，应积极纠正多器官功能不全，通过PTGD缓解症状，加之有效的抗感染治疗，待病情缓解后延期实施LC。
欧洲指南（2016）提出，对于急性胆囊炎，提倡早期实施LC（最好在入院72 h内），对于伴有胆石并发症（如急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸）的老年或麻醉高危患者，应在身体状况允许下立即实施胆囊切除术［2］。2016年《世界急诊外科学会急性结石性胆囊炎指南》中引入了早期胆囊切除术（early laparoscopic cholecystectomy，ELC）的
中日语在线翻译
概念，将ELC 的时间定义为患者急性胆囊炎发病后72 h内或症状出现7 d内，即粗略估算起病 10 d 内实施手术［5］；2020年该指南更新为，对于高危急性胆囊炎患者，及早行胆囊切除术优于PTGD，推荐将LC作为该类患者的首选治疗方式。《急性胆道感染东京指南（TG18）》通过查尔森合并症指数、美国麻醉医师协会分级等对急性胆囊炎的严重程度进行评估，提出只要患者能耐受手术，不论发病多长时间，均应尽早手术，但应由有经验的医师进行［6］。
儿童动画
由于三级诊疗制度的实施，更多的合并或不合并胆囊结石的急性胆囊炎将在基层医院进行治疗，胆囊切除术的规范化培训、胆管损伤的防治已成为必须引起高度重视的临床问题。严重胆道感染时手术操作相对困难，LC胆管损伤发生率较高。我国16家三甲医院105例LC后胆管损伤患者的联合调查结果显示，预防LC相关胆管损伤是改善预后的关键［7］。
（三）其他情况
1.胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管梗阻、胆囊内白色胆汁或积脓：这些情况严重影响胆汁排泄和胆囊功能，是造成急性化脓性胆囊炎乃至脓毒症的重要原因。颈部结石的长期嵌顿摩擦，可能造成黏膜损伤甚至癌变，而胆囊颈管癌的周围神经侵犯、淋巴结转移、血管侵犯
的发生率高于其他类型胆囊癌，一旦肿瘤侵犯胆囊管，患者预后相对较差［8］，应行胆囊切除而非保胆取石。
2.萎缩性胆囊炎、胆囊壁明显增厚或壁厚每年增长>2 mm、多发胆囊结石：这些疾病的胆囊运动功能和黏膜分泌功能已发生明显障碍。2016年《日本胃肠病学会胆石症循证临床实践指南》指出，当胆囊充满结石、胆囊造影阴性或胆囊壁增厚怀疑为癌时，即使没有症状，亦最好在会诊的基础上进行手术治疗［9］。
3.结石最大径>3 cm：虽有研究证实了结石与胆囊癌发生相关，但尚无法确定结石大小与胆囊癌的直接关系。1983年Diehl［10］的研究结果显示，与最大径<1 cm的结石相比，最大径>3 cm的结石患者患胆囊癌的风险增加。Lowenfels等［11］进行了一项跨人种胆囊癌研究，发现胆囊结石最大径≥3 cm者发生胆囊癌的风险比<1 cm者高9.2倍，认为通过结石大小可以预测胆囊结石患者罹患胆囊癌的风险。
Cariati等［12］对1986—2012年2 942例接受胆道手术的胆道疾病患者资料进行研究，发现75例胆囊癌中72例有胆囊结石，其中最大径>1.5 cm的胆囊结石与88.88%的鳞状细胞癌、68.2%的腺癌有关；100%的胰胆反流与乳头状腺癌相关，其中15年以上无症状者占4
8.7%（35/72）（胆囊结石合并胆囊癌患者有症状与无症状者比较，P<0.01）。以上文献虽然发表时间较久，证据级别不高，但均具有一定的病理学依据，有一定的临床意义。近几年，欧洲、德国等制定的指南仍推荐大的胆囊结石应接受预防性胆囊切除术［13］。
cargo bridge
