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CH IN A FO RE IG N ME DI CA L TR EA TM EN T 中外医疗
论 著
长期反复的炎症发作使胆囊组织严重疤痕化，胆囊床、胆囊三角呈“冰冻样”改变的腹腔镜手术难度较大，行腹腔镜胆囊大部分切除术有较高的胆道损伤风险及胆漏发生率[1]。回顾分析2005年8月至2011年8月我科58例胆囊床、胆囊三角呈“冰冻样”改变的患者施行腹腔镜大部分切除术疗效满意，现总结手术技巧及体会，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料
58例中男21例，女37例，平均55.6岁。患者均有长期反复发作病史，术前B超显示慢性胆囊炎，胆囊萎缩，充填性结石，胆汁成分减少或消失。1.2 手术方法
全麻下行四孔法，术中探查发现胆囊床及胆囊三角呈“冰冻样”改变，顺行及逆行法胆囊切除困难，不强行解剖以免胆道损伤，可行胆囊大部分切除法。在胆囊底部切开胆囊并向胆囊壶腹作胆囊前壁切除，胆囊床部切缘距肝面3mm ，胆囊壶腹部切缘靠近胆囊颈部，移去胆囊前壁的同时取出结石，从胆囊残腔内找到胆囊开口，插入银质胆道探条，探查确定胆囊管在三角内走向后,
源该走向仔细剔除胆囊管开口周围壁，能较清晰的暴露胆囊管开口，用镜下缝合法、明胶海绵加医用生物蛋白胶或圈套器套扎等方法关闭胆囊管。胆囊床不做强行解剖剔除，残留在胆囊床上的胆囊壁粘膜及切缘予以充分电凝烧灼后用S-100吸收性止血绫加医用生物蛋白胶覆盖。放置腹腔引流管。2 结果
53例成功完成腹腔镜胆囊大部分切除术,3例中转开腹,2例术后合并胆总管结石，行内镜逆行胰胆管造影取石后治愈。无胆管损伤、胆漏等手术并发症及死亡病例。术后住院2～9d，平均4d。56例术后随访半年均无手术并发症发生。术后常规放置腹腔引流。我们的体会是术中胆囊切开后胆汁流入腹腔，冲洗后放置“T”管，避免术后胆汁刺激腹腔引起腹痛、低热等并发症，同时可观察有无胆漏的发生，如无并发症发生，术后1～3d予以拔除。3 讨论
目前，腹腔镜胆囊大部分切除术已成为治疗复杂性胆囊疾病的经典术式，但对于长期反复的炎症发作导致胆囊组织严重疤痕化，胆囊床、胆囊三角呈“冰冻样”改变的胆囊，仍然有较高的胆道损伤风险及胆漏发生率[2]。济南新东方学校
腹腔镜胆囊大部分切除术术中处理冰冻样胆囊床及胆囊
美丽中国梦三角的手术技巧和体会
邓治国 张勇 吴赛红
(益阳市大通湖区人民医院 湖南益阳 413207)
【摘要】目的 总结腹腔镜胆囊大部分切除术术中处理冰冻样胆囊床及胆囊三角的手术技巧及体会。方法 回顾分析2005年8月至2011年8月为58例长期反复炎症发作使胆囊组织严重疤痕化，胆囊床、胆囊三角呈“冰冻样”改变的患者施行腹腔镜胆囊大部分切除术的临床资料。结果 53例成功完成腹腔镜胆囊大部分切除术,3例中转开腹,2例术后合并胆总管结石，行内镜逆行胰胆管造影取石后治愈。结论 腹腔镜胆囊大部分切除术术中采用适当的手术技巧，可安全的处理冰冻样胆囊床及胆囊三角。【关键词】胆囊大部分切除术 腹腔镜 手术技巧【中图分类号】R 657.4【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)11(c)-0015-02
Laparoscopic Rection of the Gallbladder Most Treatment During Operation Frozen Samples and Gallbladder Triangle Gallbladder Bed Surgical Skills and Experience
DENGZhiguo ZHANGYong WUSaihong
Yiyang Datong Lake district people's hospital,Hunan 413207,China
【Abstract】Objective To summarize the gallbladder most during laparoscopic rection with frozen samples gallbladder bed and gallbladder triangle surgery skills and experience. Methods Retrospecti
ve analysis the clinical data in August, 2005 to August,2011for the 58 cas for a long time repeatedly make the gallbladder organization rious inflammation the scar, gallbladder bed, gallbladder triangle prent a "frozen samples" patient with altered execute laparoscope gallbladder most rection.Results 53 cas had successful completion laparoscope gallbladder most rection,3 cas required open laparotomy, 2 cas of postoperative merger bravery manager,line endoscopic retrograde cholangiopancreatography stone-free cured after. Conclusions laparoscope cystic rection operation in the most appropriate surgical techniques can safe handling frozen samples gallbladder bed and gallbladder triangle.【Key Words】 Gallbladder most rection;laparoscope;surgery skills
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3.1 胆囊的暴露
由于长期炎症的反复发作，大部分胆囊与周围组织如网膜、结肠、十二指肠、胃粘连等较严重。因此，
手术成功的关键一步是充分显露胆囊。粘连未完全包裹，仍有部分胆囊壁显露者，可紧贴胆囊壁利用分离钳轻柔分离，将粘连组织清晰的分离成束状并辨清无肠管后，电凝切断，逐步向周围及向下显露整个胆囊及胆囊三角。
3.2 胆囊三角的处理
这无疑是顺利完成腹腔镜胆囊大部分切除术及预防胆管损伤、胆漏发生的最重要的环节。胆囊三角严重疤痕化呈“冰冻样”改变的，胆囊与肝外胆道的距离由于疤痕挛缩而变近，同时疤痕化的三角内难以辨清肝外胆道的走向因此损伤的风险极大。此时，胆囊大部分切除移除大部分胆囊壁取出结石，从胆囊残腔内找到胆囊开口的位置，适当的纵行切开胆囊壶腹部的前面以利显露。用银质胆道探条探查开口的位置及走向，若角度方便缝合则仔细切除开口的周围壁，用3-0可吸收缝线“8”字缝合关闭胆囊管开口，注意进针深度，防止缝到胆总管。若缝合困难则将明胶海绵填塞入胆囊管，将生物蛋白胶喷涂于明胶海绵上封闭胆囊管开口，注入蛋白胶时须先缓慢少量，使蛋白胶被明胶海绵吸收并凝固后再加量，以防止流入胆总管。此法经临床应用证明简单有效，术后胆漏等并发症发生率低。
3.3 胆囊床的处理英语老师自我介绍>yitong
胆囊床的处理也是顺利完成腹腔镜胆囊大部分切除术及预防胆管损伤、胆漏发生的重要环节。胆囊床严重疤痕化呈“冰冻样”改变的，胆囊床与肝内胆道的距离由于疤痕挛缩而变近，同时疤痕化的胆囊床
难以掌握剔除胆囊壁的深度。因此存在一定的肝内胆道损伤风险，同时胆囊床毛细胆管、迷走胆管也是术后胆漏发生的危险因素[2～3]。此时，胆囊大部分移去前壁后，保留胆囊床部的胆囊后壁切缘距肝面3mm，这样可避免切缘充分电热处理时不损伤到肝面，覆盖在胆囊床上的胆囊后壁不做强行解剖剔除，予以其粘膜及切缘完全且充分的电凝烧灼，一般致创面结痂反复用干纱布擦拭干燥后即可，切勿烧灼过深灼穿胆囊床导致肝内胆管损伤，同时应注意长时间使用电凝时电弧对周围组织的灼伤，在近肝外胆管处用绝源纱布保护。最后创面用S-100吸收性止血绫加医用生物蛋白胶覆盖。术后均放置腹腔引流管，观察1～3d后拔除。对于胆囊床及胆囊三角呈“冰冻样”改变、解剖条件复杂的胆囊，采用适当的手术技术可安全地完成腹腔镜胆囊大部分切除术。此技术对避免复杂解剖条件下腹腔镜胆囊大部分切除术的胆道损伤、防止胆漏的发生有一定的价值。
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【收稿日期】2011-09-16
表示，组间差异比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 HAM A总分治疗前后的比较
表1显示了坦度螺酮组和丁螺环酮组在干预前(考前2周)HAMA 量表总分比较无显著性差异，但2组患者的HAMA评分干预后(考前1～2d)与干预前比较均有显著降低(P＜0.05)。
2.2 2组疗效比较
根据HAMA减分率，干预前和干预后比较，坦度螺酮组临床痊愈为14例，临床痊愈率为35.0%，有效为32例，临床有效率为80.0%；丁螺环酮组临床痊愈为8例，临床痊愈率为20.0%，有效为26例，临床有效率为65.0%。2组在临床痊愈率和有效率上有统计学差异，坦度螺酮组在疗效上优于丁螺环酮组(P＜0.05)。
2.3 不良反应比较
2组在干预前后TESS的评分结果为，坦度螺酮组为(3.24±0.34)，丁螺环酮组为(4.35±0.62)，丁螺环酮组高于坦度螺酮组(P＜0.05)。表2为2组不良反应的比较。
3 讨论
目前，临床上普遍使用SSRIs类药物作为抗焦虑治疗的一线用药，但临床使用中存在起效慢，副作用大的问题，且青少年服用后可能增加自杀观念[3]。坦度螺酮是新一代的抗焦虑药，坦度螺酮的效应点是在中缝核的5-HT1A自身受体，通过调节从中缝核移向海马的5-HT，抑制被Gray称为是行动抑制系统的5-羟色胺效应，呈现抗焦虑作用；另外，坦度螺酮还能激动突触后膜的5-HT1A受体，当5-HT活性过剩时，可抑制其活性而发挥抗焦虑作用；但当5-羟色胺活性降低时，又可提高其活性而发挥抗抑郁作用[4]。本文结果显示2组患者的HA MA评分干预后与干预前比较均有显著降低,2组在临床痊愈率和有效率上坦度螺酮组在疗效上优于丁螺环酮组，且副作用方面，坦度螺酮优于丁螺环酮。坦度螺酮治疗青少年考前焦虑疗效和安全性较好，可在临床上推广。
参考文献
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【收稿日期】2011-06-29
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