乳突根治术-Hou与Fisch比较
克隆的好处>2019年12月四级真题第一套夏寅
【摘 要】乳突根治术分为完璧式乳突根治术和开放式乳突根治术.实施完璧式乳突根治术时Hou与Fisch在骨性外耳道后壁的处理、面神经定位标志的选择、开放面隐窝的方式、鼓室内铺放塑料片等方面各有特点;实施开放式乳突根治术时Hou与Fisch在术腔大小、面神经定位标志的选择、如何缩小术腔等方面有所不同.%The mastoidectomy is divided into two types of procedures:the canal wall up or complete wall mastoid-ectomy (clod procedure), and canal wall down mastoidectomy (open procedure). In the canal wall up or intact canal wall mastoidectomy, Dr. Hou's and Dr. Fisch's techniques are different in management of the posterior wall of bony ex-ternal ear canal, lection of facial nerve landmarks, the way of opening the facial recess, placement of a plastic sheet in the tympanic cavity, and so on. In the"open procedure", Dr. Hou's and Dr. Fisch's techniques are different in the surgi-cal cavity size, lection of facial nerve landmarks, and how to reduce the surgery surgical cavity.
【期刊名称】《中华耳科学杂志》
【年(卷),期】2017(015)001
【总页数】5页(P9-13)
【关键词】t t是什么意思乳突根治术;完璧式技术;开放式技术;比较
11月的英文【作 者】夏寅
【作者单位】首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科
【正文语种】中 文
【中图分类】R764
乳突手术早已有之，1736年法国Jean-Louis Petit实施了世界上首例乳突切开手术；1860年法国Amedee Forget使用圆凿、锤子开放乳突；1873年德国Hermann Schwartze报道了单纯乳突切开术；1893年英国William MacEwen使用牙科机械钻完成乳突切除术；1896年
beth英国Thomas Barr使用电钻完成乳突切除术。在20世纪50年代以前胆脂瘤中耳炎手术方式只有两种：乳突根治术和改良乳突根治术。乳突根治术：彻底清除中耳、乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上壁使鼓室、鼓窦、乳突腔与外耳道形成一永久开放的术腔；手术包括切除鼓膜和锤骨、砧骨，但不包括鼓膜移植和听力重建。改良乳突根治术（Bondy）：与乳突根治术的区别在于保留鼓膜或残余鼓膜、残余听骨以便保存听力，但不包括听力重建。
1958年Hou耳科开始实施保留外耳道后壁完整的乳突根治术(canal wall up,CWU)(intact ca⁃nal wall,ICW)伴鼓室成形术，但容易出现胆脂瘤复发；为了解决这个问题，1960年Rambo提倡实施切除外耳道后壁的乳突根治术(canal wall down，CWD)并用肌肉填塞术腔。简而言之，乳突根治术分为两大类：保留外耳道后壁完整的术式CWU或ICW，切除外耳道后壁的术式CWD。前者保留外耳道后壁、完成鼓室成形术；后者鼓室、乳突永久开放。二者比较主要是手术操作的安全、术后的随访以及医生的技术水平。术前可根据患耳听力、健耳情况、有无并发症、外耳道后壁受累程度、年龄、全身状况等决定是否实施CWU或CWD。如果颞骨CT显示乳突发育不良、外耳道狭窄或外耳道后壁破坏严重应选择CWD。Hou耳科并不喜欢动辄开放乳突，但根据术中具体情况也不排斥采用CWD。
2.1 Hou手术方式[2]
1.乳突轮廓化：沿颞线磨第一条线（颅中窝最低点），垂直磨第二条线（与外耳道相切），磨制碟形术腔，尽量使用最大的钻头。
2.开放面隐窝：边界：前外侧为鼓索神经，后内侧为面神经锥曲段，上界为砧骨窝。开放面隐窝的标志是砧骨窝，使用切割钻磨薄外耳道后壁（避免磨穿）、磨低面隐窝外侧面骨质，保持钻头平行面神经，上界不要突破砧骨窝。开放面隐窝进入中耳腔是实施ICW鼓室成形术的关键步骤：贴着面神经管前壁进入中耳，扩大开口至2mm。不必暴露面神经，面隐窝开放后即可观察到砧鐙关节、锥隆起、圆窗、卵圆窗、面神经鼓室段。highschool
3.清除病灶：从后向前清除病灶，外观正常的气房不需要清除。
4.使用塑料片：不管中耳粘膜情况如何，ICW常规使用塑料片以预防移植物与中耳粘连、移植物内陷形成胆脂瘤囊袋。
5.关注面神经：损伤面神经是耳科医生最大的担心，经验不足者往往由于恐惧导致回避面神经而不是积极定位它，这恰恰导致由于没有定位面神经而意外损伤。鼓室段：鉴定标志
为匙突、卵圆窗和锥隆起，外半规管和齿突是有价值标志。面神经位于匙突后上、齿突后下，外半规管下界就是面神经上界，卵圆窗上界是面神经下界，鼓膜张肌半管下缘与卵圆窗上缘的连线就是面神经水平段，锥曲段位于锥隆起后上；乳突段：面神经位于砧骨窝内侧，乳突段两个标志是二腹肌嵴和后半规管，二腹肌嵴导向茎乳孔，后半规管下极位于面神经内侧。但乳突手术中很少使用这两个标志定位面神经，因为大多数乳突炎此区域气化不良。
2.2 Fisch手术方式[4,5]
概述：局限于乳突的手术称为单纯乳突切开术(simples mastoidectomy)，完璧式技术ICW或称闭合式技术(clod cavity tympanomastoidectomy)意指保留外耳道后上壁：彻底清除胆脂瘤基质、保留外耳道骨壁完整，联合经外耳道径路和经乳突径路清除面隐窝胆脂瘤；而开放式技术CWD或(open mas⁃toid-epitympanectomy)意味着去除外耳道后上壁，清除乳突和上鼓室病变并完全敞开术腔。后者常用于慢性化脓性中耳炎合并胆脂瘤。
破烂熊乐园手术径路选择：到底是选择开放式还是完璧式技术取决于咽鼓管功能、病变范围；CT所示颞骨气化程度是判断咽鼓管功能的良好指证，硬化型乳突多意味着咽鼓管功能不良。颞骨
气化良好、病变范围局限应选择完璧式；颞骨气化不良、病变范围广泛应选择开放式；不能保证彻底清除胆脂瘤基质者必须选择开放式。
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完璧式乳突-上鼓室切开术合并鼓室成形术(Clod Mastoido-Epitympanotomy With Tympano⁃plasty,CMET)包括：软骨外耳道成形术，骨性外耳道成形术，鼓窦-上鼓室开放术，乳突根治术，后鼓室开放术，听骨链成形术，鼓膜成形术和乳突引流术。岗位任职要求
全麻；耳后切口；制作外耳道皮瓣；外耳道成形；探查中耳；
浇水的英文乳突根治术：识别面神经：轮廓化中颅底、向上扩大鼓窦，开放上鼓室、暴露砧骨和锤骨头，在外半规管下方确认面神经鼓室段；轮廓化乙状窦、暴露窦脑膜角，请勿在小洞中或悬骨下操作；轮廓化乳突尖、暴露二腹肌外侧面，沿二腹肌嵴上界和外侧面向前辨认茎乳突骨膜纤维（向前上弯曲），轮廓化茎乳孔；暴露后半规管，牢记面神经垂直段上极位于后半规管下界前外侧2mm处；根据外半规管、后半规管和茎乳孔判断面神经的走行。使用大金刚钻头磨除覆盖于面神经外侧面的骨质，轮廓化面神经乳突段。
后鼓室开放术：位于面神经锥曲段、鼓索神经、后拱柱和外耳道后壁之间的空间为面神经
隐窝，隐窝的大小和气化程度变异很大。磨除面神经锥曲段和鼓索神经之间的骨质，同时注意保护已轮廓化的面神经乳突段和锥曲段。后鼓室开放术就是开放一个中耳通道。避免暴露面神经（保留一层骨壳），钻头勿碰砧骨，不要损伤鼓索神经和鼓环。外耳道后壁勿磨太薄，以免发生迟发性萎缩。在看清面神经的前提下，尽量扩大面神经隐窝。使用金刚钻磨低覆盖外半规管、面神经锥曲段和鼓室段后部的骨质，这样也可以暴露鼓索神经。通过开放后鼓室和上鼓室，识别以下中耳结构：镫骨和镫骨肌腱、面神经鼓室段、圆窗、砧骨短突和长突、锤骨、匙突、鼓膜张肌腱、咽鼓管鼓口。
