不同绒毛膜性双胎妊娠结局分析
袁文静刘惠娜于俊杰吴莹张振宇起先兰
郑州大学第一附属医院产科450052
通信作者：刘惠娜，Email:liuhuina6@ 126. com
【摘要】目的分析不同绒毛膜性双胎妊娠的结局。方法抽取2013年6月至2019年6月于郑州大学第一
附属医院分娩双胎资料完整的产妇618例，依据绒毛膜性分为双绒双羊（DCDA)、单绒双羊（MCDA)、单绒单羊
(MCMA)和绒毛膜性不详者。分析DCDA、MCDA者围生期情况。结果 618例双胎中，DCDA 449例，MCDA
137例，MCMA 1例，绒毛膜性不详31例。618例双胎孕妇中，早产473例（76. 54%)，妊娠期高血压疾病183例
(29.61%)。MCDA孕妇早产、妊娠期高血压疾病、产后出血、羊水过少的发生率较高（x2 =4.392、5.946、4.433、
4.534，P=0.036、0.015、0.035、0.033) ;DCDA 孕妇胎膜早破、甲状腺功能减退发生率较高（x2 =
5.013、5.741 ,P=
0. 025、0. 018)。存活儿中入住NICU 588例，死亡23例，新生儿畸形13例。MCDA新生儿入住新生儿重症监护室、
august什么意思
新生儿室息、新生儿死亡发生率高于DCDA新生儿（x2= 11.517、8.894、18. 013，/5 =0.001、0.003、0.001)。
结论与DCDA比较，MCDA孕妇早产和妊娠期高血压、胎儿不良结局发生风险更高。
【关键词】绒毛膜性；双胎妊娠；妊娠期并发症
D0I：10. 3760/cma.jl15689 - 20200909 - 04375
Outcomes of different chorionic twin pregnancy
Yuan Wenjing, Liu H uina, Yu Junjie，Wu Ying, Zhang Zhenyu, Zhao Xianlan
Department o f Obstetrics，the First Affiliated Hospital o f Zhengzhou University, Zhengzhou 450052，
China Corresponding author：Liu H uina, E m a il：liuhuina6@ 126. com
【Abstract 】Objective To analyze the outcome of different chorionic twin pregnancy.
Methods A total of 618 parturients who gave birth to twins in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou
University from June 2013 to June 2019 were lected. They were divided into dichorionic diamnionic
(DCDA) , monochorionic diamnionic (MCDA) , monochorionic monoamniotic (MCMA) , and tho with
unidentified chorionicity. The perinatal situation of DCDA and MCDA were analyzed. Results Among
618 cas of twins, 449 cas were DCDA, 137 cas were MCDA, 1ca was MCMA, and 31 cas
were unidentified chorionicity. Among the 618 cas of twin pregnancy, bom prematurely were 473 cas
(76. 54% ) , and hypertensive during pregnancy were 183 cas (29.61%).MCDA pregnant women
had a higher incidence of premature delivery, hypertension in pregnancy, postpartum hemorrhage, and oligohydramnios (x2= 4. 392，5. 946，4. 433，4. 534，尸=0. 036, 0. 015，0• 035，0• 033 );while the
incidence of premature rupture of membranes and hypothyroidism in pregnant women with DCDA was
higher =5.013, 5.741,P= 0.025,0.018).Among the surviving children, 588 cas were
admitted to NICU, 23 cas died, and 13 cas were neonatal deformities. The incidence of neonatal
intensive care, neonatal asphyxia and neonatal death in MCDA neonates were higher than tho of DCDA
neonates (x：= 11.517, 8.894,18.013, P = 0. 001, 0.003, 0.001 ). Conclusions Compare with
DCDA, MCDA pregnant women are at higher risk of premature delivery, hypertension pregnancy, and
adver fetal outcomes.
【Keywords】Chorionicity; Twin pregnancy; Pregnancy complications
DOI：10. 3760/cma.jl15689 - 20200909 - 04375
近年来，随着二胎政策的幵放及辅助生殖技术水 平的提高，双胎妊娠率不断增加，双胎妊娠母儿并发症
也随之增多。双胎妊娠围生期孕妇死亡率为单胎妊娠 的6倍[1]。双胎妊娠分娩时机及分娩方式临床有争 议，也是近年来围生医学关注的热点[2_3]。本研究探 讨不同绒毛膜性与双胎妊娠结局的关系及双胎妊娠分 娩时机与方式。
1对象与方法
1.1研究对象：抽取2013年6月至2019年6月于郑 州大学第一附属医院产科住院并分娩双胎的产妇1 168例，其中有妊娠结局、资料完整者618例。本研 究经伦理委员会批准，且受试者知情同意，符合《赫尔 辛基宣言》。依据绒毛膜性分为双绒双羊（DCDA)i^绒双羊（MCDA)、单绒单羊（MCMA)和绒毛膜性不详 者。纳入标准：双胎妊娠，双胎之一胎死宫内或双胎胎 死宫内，多胎减胎术后，双胎存活。排除标准：排除24 周前终止妊娠的双胎孕妇。电脑发传真
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1.2观察指标：分析双绒双羊、单绒双羊者围生期情 况。收集产妇一般情况（年龄、民族、孕产次、受孕方 式等）、绒毛膜性、妊娠期并发症及合并症（早产、妊娠 期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、产后出血、胎 盘早剥、双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、妊娠 期贫血、妊娠期糖尿病、甲状腺疾病、心脏病等）、分娩 孕周、分娩方式，及新生儿一般情况（性别、出生体质 量、Apgar评分）、新生儿结局（是否转入NICU、新生儿 窒息、新生儿死亡、新生儿畸形）。
1.3统计学方法：应用SPSS25. 0统计学软件处理数据，定性资料（％)行x2检验或秩和检验。P<〇.〇5为 差异有统计学意义。
2结果
2.1孕妇围生期情况:618例双胎中，孕妇年龄17 ~ 46(30.0±4_56)岁，分娩孕周 25 ~4〇(34.3±
3.〇3)周，其中高龄产妇93例（15. 05%)。618例双胎孕妇 围生期情况见表1。
2. 2双胎新生儿一般情况：分娩的新生儿存活1 213例 (男婴630例，女婴583例），新生儿体质量770 ~ 3 750 (2 184. 37 ±585. 732)g。存活儿中人住 NICU588 例，其 中发生新生儿室息129例，早产儿459例；死亡23例 (
3.72% )，新生儿畸形13例（1.05%)。
2. 3绒毛膜性与双胎妊娠期并发症及合并症：618例 双胎中，DCDA 449 例，M CDA 137 例，M C M A 1 例，绒 毛膜性不详31例。DCDA孕妇年龄19 ~ 46 (29.7 ±4.48)岁，分娩孕周 25+4 ~ 39+1 (34.78 ±2. 95)周，产 次（2.〇4 ±1.32)次；M C D A孕妇年龄 17 ~41(29.20 ± 5_ 17)岁，分娩孕周 25+3 ~4〇(34.27 ±
3. 17)周，产次 (2. 10 ± 1.39)次；两类孕妇年龄、分娩孕周及产次比 较，差异未见统计学意义（P >0.05)。MCDA孕妇早 产、妊娠期高血压疾病、产后出血、羊水过少发生率较 高（P<0. 05) ;DCDA孕妇胎膜早破、甲状腺功能减退 发生率较高(Z5<〇.05)；两类孕妇妊娠期糖尿病、妊娠 期贫血、甲状腺功能亢进、血小板减少发生率及剖宫产 率比较，差异未见统计学意义（P>0.05)。见表2。富力桃园幼儿园
表1618例双胎孕妇围生期情况[例（％)]
围生期情况例数占比（％)围生期情况例数占比（％)初产妇27744.82早产47376.54经产妇34155. 18妊娠期高血压疾病18329.61受孕28746.44妊娠期肝内胆汁淤积症25 4.05促排卵受孕22 3.56前置胎盘41 6.63 A然受孕30950.00羊水量异常35 5.66双绒双羊44972.65产后出血23 3.72单绒双羊13722. 17胎盘早剥50.80单绒单羊10.16双胎输血综合征13 2. 10绒毛膜性不详31 5.02选择性胎儿生长受限27 4.37分娩孕周多37周14523.46妊娠期糖尿病10817.48分挽孕周34~36+6周27244.01妊娠期贫血17528.32分娩孕周32 ~ 33+6周8413.59甲状腺功能异常457.28分娩孕周28~31+6周9615.53甲状腺功
能亢进50.81分娩孕周<28周21 3.40甲状腺功能减退40 6.47剖宫产56491.26妊娠合并心脏病487.77阴道分娩548.74妊娠合并血小板减少22 3.56
表2 618例双胎孕妇绒毛膜性与妊娠期
并发症比较[例（％)]
并发症双绒双羊单绒双羊-X2值續
早产
309(68.82)107(78. 10) 4.3920.036
妊娠期高血压107(23.83)47(30.31) 5.9460.015
胎膜¥•破121(26.95)24(17.52) 5.0130.025
前置胎盘31(6.90)5(3.65) 1.9280. 165
羊水过多7(1.56)5(3.65) 2.2300. 135
羊水过少12(2.67)9(6.57) 4.5340.033
妊娠期肝内胆汁淤积13(2.90)7(5.11) 1.5610.212
产后出血12(2.67)9(8.76) 4.4330.035
妊娠期糖枨病74(16.48)29(21. 17) 1.5920.207
妊娠期贫血114(25.39)44(32. 12) 2.4120. 120
屮状腺功能亢进2(0.45)2(1.46) 1.4940.244
甲状腺功能减退37(8.24)3(2. 19) 5.7410.018
血小板减少14(3.12)6(4.38)0.5070.477
剖宫产377(83.96)123(89.05) 2.8360.092
2.4绒毛膜性与新生儿结局：存活儿中DCDA新生 儿体质量 850 ~ 3 580(2 219. 35 ±57
3. 651) g，MCDA 新生儿体质量 860 ~3750(2 086. 90 ±577. 540)g，两类 新生儿体质量比较差异有统计学意义（< =3. 365，P= 0.001)。MCDA新生儿人住NICU、新生儿窒息、新生 儿死亡发生率高于DCDA新生儿（P<0.05)。见表3。
表3新生儿结局在双绒双羊，单绒双羊中的
分布比较[例（％)]lso
新生儿结局
(898 例）(274 例）
X2值P值
入住NICU374(41.65)146(53.28)11.5170.001
窒息78(8.69)41(14.96)8.8940.003
死亡9(1.00)14(5.11)18.0130.001
畸形7(0.78)5(1.82) 2.2640. 132注:NICU为新牛儿1症监护宰cok
3讨论
双胎妊娠较单胎妊娠不良围生结局发生率明显增 高，双胎妊娠围生儿最常见并发症是早产与妊娠期高
血压[4]。本研究中双胎妊娠的早产率为76. 54%，妊 娠期高血压发生率为29. 61%，高于其他妊娠期并发 症。不同绒毛膜性双胎妊娠期并发症及临床结局不 同，孕期管理及处理也不同。
3.1绒毛膜性与母婴并发症。双胎妊娠中单绒双羊与 双绒双羊的发生率比值约3:7[5]。本研究中MCDA与 DCDA孕妇占比约1:3，比例稍有差异，可能与绒毛膜性 不详例数较多有关。既往研究表明[6]，DCDA与MCDA 双胎的妊娠期并发症及新生儿结局比较,MCDA双胎的 风险更高。本研究中，MCDA孕妇早产、妊娠期高血压、产后出血、羊水过少发生率较高(P<〇.05)，且新生儿窒 息、新生儿入住NICU及新生儿死亡的发生率高于DCDA孕妇（P<0_ 05)。MCDA双胎并发症发生率较 高，分析其发病机制可能为MCDA双胎中的两个胎儿共 用一个胎盘，通过胎盘间的动静脉吻合支，可形成单向 分流，一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿，供 血儿羊水减少、血容量不足，受血儿血容量增加、羊水过 多、胎儿水肿，进一步可发展为双胎输血综合征、选择性 胎儿生长受限、贫血多血质序列征等特发性并发症。因此应在早期(6 ~ 14周）通过彩超判断绒毛膜性，并根据 绒毛膜性进行孕期监测，孕中晚期也可通过胎儿性别、羊膜囊厚度、胎盘等进行确定，如无法判断绒毛膜性，则 按单绒毛膜性进行处理。
3.2绒毛膜性与双胎分娩孕周。我国双胎的平均分娩 孕周为36周，双胎妊娠胎死宫内的风险在38周后上 升[7]。本研究中，DCDA与MCDA分娩孕周比较差异未 见统计学意义（P>〇.〇5)。关于双胎分娩时机的选择，我国双胎诊治指南推荐：对于无并发症及合并症的DCDA双胎可在38周时考虑分娩，最
迟不超过39周，MCDA双胎可在37周严密监护下分娩，单绒单羊双胎 多在32〜34周分娩，复杂性双胎（如TITS、S IUGR及 TAPS等)需要结合母婴具体情况考虑分娩时机。但有 国内学者分析流行病学和多中心的数据后，建议对无合 并症的双绒毛膜双胎在孕37周时考虑分娩，并且不宜 超于38周[8]，单绒毛膜双胎可在36周考虑分娩，并根 据孕妇具体情况于孕晚期加强监护。而英国国家卫生 与临床优化研究所双胎指南中同样指出，对于无并发症 及合并症的DCDA双胎与MCDA双胎，分别在妊娠37、36周计划性分娩并不增加新生儿严重不良结局的风 险，但若DCDA双胎妊娠超过37 +6周、MCDA双胎妊娠 超过36+6周会增加胎儿死亡的风险。
3.3绒毛膜性与双胎分娩方式的选择。双胎妊娠分 娩方式的选择取决于多方面因素，如绒毛膜性、孕周、胎方位、宫颈成熟度、母儿合并症及医疗条件等。对于 MCMA双胎，因绝大多数合并脐带缠绕，国际共识均 建议选择剖宫产终止妊娠。MCDA及DCDA双胎最佳 分娩方式仍有争议。本研究中M CDA双胎与DCDA 双胎剖宫产率比较差异未见统计学意义（P>〇.05)。除了其他因素影响，大多数孕妇因社会因素选择剖宫 产终止妊娠而增加了剖宫产率。但目前无证据支持剖 宫产可以改善围生儿预后。Schmitz等[9]对5 915例 双胎妊娠孕妇进行回顾性分析发现，与计划顺产组比 较，计划剖宫产组新生儿总死亡率和总发病率均有所 增加。但也有研究与上述观点不一致，1项对181 810例双胎的围生期结局的研究发现，在妊娠
36周后剖宫产对双胎妊娠围生期结局有利，在妊娠
32 ~33周阴道分娩更有利，34 ~ 35周二者比较P> 0.05n°]。针对双胎胎方位不同，第1个胎儿为头位 时，适合顺产者建议行阴道试产；第2个胎儿的胎方位
不影响分娩方式的选择，但在阴道试产过程中，胎儿宫
内窘迫及难产风险增加，并有助产、臀牵引、内倒转等
操作，甚至有中转剖宫产的可能。一多中心数据提示，
第1个胎儿为非头位时行计划性剖宫产可降低围生儿
死亡率["]。因此，当第1个胎儿处于非头位时，剖宫
产的指征可以放宽。
综上所述，双胎绒毛膜性是双胎妊娠不良结局的
独立危险因素。孕早期绒毛膜性的诊断对双胎妊娠的
评估、孕期管理及新生儿预后至关重要。本研究样本
量有限，尚需大样本的相关研究，以期能对双胎妊娠的
全程管理提供有益指导。临床应结合母婴具体情况制
定分娩时机及方式方案，尽可能降低早产率及围生儿
死亡率，改善母儿不良结局。
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(收稿日期:2020-09-09)
(本文编辑：马艳丽）
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