meet your makers中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019完整版）
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摘要
左心耳封堵（LAAC）预防非瓣膜性心房颤动卒中的疗效和安全性已被多个随机对照和注册研究所证实，也已被多个指南推荐用于具有高卒中风险房颤患者卒中的预防。然而，LAAC作为一种新兴技术，其应用不能仅限于指南所涉及适应证和禁忌证的讨论，还应包括该技术所涉及的多种器械和操作的综合应用，影像学指导和评估，并发症处理，围术期及术后用药，以及术后管理等多方面内容。鉴于现有循证医学证据和指南推荐很难涵盖上述所有方面，因此中华医学会心血管病分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织不同领域的专家，经充分讨论，最终形成了本共识。根据现有的循证医学证据和临床实践经验，本共识对LAAC及其相关技术应用的合理性、是否有更多临床获益或更少操作相关并发症给予适合（合理，有更多获益或更少并发症）、不确定（有一定合理性，但尚需更多证据）和不适合（不一定合理，不太可能获益或有更多并发症）3种不同等级的推荐，以指导和规范LAAC及其相关技术的临床应用。
心房颤动（房颤）是心血管病学科发展最快的领域之一。近年来，除治疗药物和治疗理念更新外，技术上更是日新月异。左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）技术自2001年开始临床应用以来已取得了快速发展，目前在全球范围内主要有内塞型（以美国新概念英语第一册mp3下载
Watchman/Watchman FLX为代表）和外盖型[以中国LAmbre、LACbes
和美国AMPLATZERTM Cardiac Plug（ACP）/Amulet为代表]两大类型、十余种左心耳封堵器[1]用于临床。随着PROTECT AF和PREVAIL两个随机对照研究[2,3,4,5]和多个注册研究[6,7]中长期随访结果的发布，LAAC预防房颤卒中的疗效及安全性已被确认，并且被中国、美国、欧洲等多个国际指南[8,9,10,11,12]推荐用于非瓣膜性房颤（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）卒中的预防。
LAAC除涉及适应证和禁忌证外，还涉及多种器械和操作的综合应用，多种影像学评估、指导和随访，并发症处理，围术期及术后用药，以及术后管理等多方面内容。然而，现有循证医学证据不能涵盖所有方面，技术和操作方面也缺乏指南的具体推荐，因此在临床实践过程中LAAC技术的应用存在较大差异。中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织不同领域和亚学科的专家，经过多轮讨论，编写了本共识，以指导和规范LAAC技术的临床应用。本共识按照现有的循证医学证据和长期积累的临床实践经验，根据LAAC及其相关技术的合理性、是否有更多的临床获益或更少的操作相关并发症，对纳入推荐的每一个指标，分别给予适合（具有合理性，采用该技术患者很可能有更多临床获益或更少操作相关并发症），不确定（具有一定合理性，但常规使用是否获益尚需积累更多证据）或不适合（不一定合理，采用该技术不太可能有临床获益或可能有更多的操作相关并发症）的推荐（表1）。execution
一、房颤流行病学
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房颤是中老年最常见的心律失常。欧洲一项流行病学研究显示，房颤的发病率在50岁以下低于2%，50~61岁增加到2.1%~4.2%，62~72岁为7.3%~11%，73~79岁为14.4%，80岁以上显著增加到17.6%[13]；2013年美国流行病学调查资料显示，美国房颤患者为600万~700万例[14]；2014年《中国心血管病报告》指出，中国30~85岁之间房颤患病率为0.77%，据此估算中国房颤患者介于800万~1 000万例之间[15]。随着人口老龄化的加剧和房颤诊断、筛查手段的改进，房颤发病率还会进一步上升，房颤引起的各种症状和相关并发症已成为现代社会所面临的一项重大健康问题。
二、房颤卒中风险的评估和抗凝治疗
血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，其中缺血性卒中是最常见的表现形式。房颤患者发生缺血性卒中的总体风险为20%~30%，与房
2020年9月四级答案>inns学德语颤的类型无关[8]，房颤所致卒中占所有脑卒中的20%。同时，房颤患者往往合并高血压、糖尿病、心力衰竭、冠心病等多个危险因素，这些因素不仅与房颤的发病和复发有关，也增加发生缺血性卒中和其他系统性血栓栓塞事件的风险。
CHA2DS2-VASc评分（表2）自2010年首次被欧洲心脏病协会（ESC）房颤管理指南[16]引用以来，目前已在全球范围内被广泛用于房颤卒中风险的评估和是否启动抗凝治疗的依据。2016 ESC房颤管理指南[8]建议，男性CHA2DS2-VASc评分≥2分，女性≥3分，发生血栓栓塞性事件的风险明显增高，
建议给予长期抗凝治疗（Ⅰ，A）。
然而，抗凝治疗客观上存在一定的出血风险，患者也存在不依从或不耐受长期抗凝治疗的主观原因（如担心出血、拒绝或不按医嘱服药等）。在
ARISTOLE[17]、ROCKET-AF[18]和RE-LY[19]等大型随机化对照研究（RCT）中，包括接受非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）或华法林在内的受试者每年大出血事件发生率介于2.13%~3.6%，每年大小出血事件的累计发生率介于14.4%~25.6%，受试者因发生出血或担心出血等原因，停药率高达16.6%~25.3%。真实世界中，这一比例更高。欧洲的数据显示，房颤患者接受抗凝治疗的比例仅50%[20]，抗凝治疗5年后停药率高达70%[21]；而中国的房颤患者接受抗凝治疗的比例不足10%[22]，而且抗凝治疗3个月后22.1%的患者停药，1年后44.4%停药，随访至2年有近60%的患者停药[23]。上述数据表明，因为抗凝治疗本身的出血风险和患者拒绝/不依从/不耐受长期抗凝治疗等主客观因素的存在限制了抗凝治疗预防房颤卒中的价值，所以需要一种安全有效的替代方法。
三、LAAC的理论基础、技术可行性及循证医学证据
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房颤引发的血栓栓塞事件源于左心房内形成的血栓脱落。既往研究发现，在NVAF患者中，90%以上的左心房血栓位于左心耳[24,25,26]，而最新的一项研究显示，NVAF患者只要有心原性血栓形成，都meridian
会存在于左心耳，无论是否伴有非心耳的血栓[27]。因此，理论上而言，通过包括LAAC在内的技术将左心耳隔绝于系统循环之外，就能从源头上预防绝大多数的血栓形成和脱落引起的血栓栓塞事件，这正是LAAC预防房颤卒中的重要理论基础。
