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学术论著
中国医学装备2022年5月第19卷第5期 China Medical Equipment 2022 May V ol.19 No.5
*基金项目：四川省科技厅科研项目(2017SZ02084)“胎儿超声心动图在胎儿先天性心脏病产前诊断中的相关性研究”①成都市第二人民医院超声影像科 四川 成都 610017 ②成都市第二人民医院妇产科 四川 成都 610017作者简介：翟俊莎，女，(1979- )，本科学历，主治医师，从事超声影像研究工作。
[文章编号] 1672-8270(2022)05-0112-04 [中图分类号] R445.1 [文献标识码] A
Application value of early fetal echocardiography Z-score in prenatal diagnosis of CHD fetus/ZHAI Jun-sha, KONG Li-na, ZHAO Ya-li//China Medical Equipment,2022,19(5):112-115.
蓝猫龙骑团第二季[Abstract] Objective: T o investigate the application value of early fetal echocardiography Z score in prenatal diagnosis of fetal congenital heart dia (CHD). Methods: 120 pregnant women (120 fetus with suspected CHD) were lected as the obrvation group, and 100 pregnant women (120 normal fetus) were lected as the healthy control group. Both two groups underwent echocardiography, and the biparietal diameters (BPD) of inner diameter of valve ring of pulmonary artery (PA) and inner diameter of valve ring of aorta (AO), femur length (FL) and gestational age (GA) at the end-systole of heart of fetus were measured. The BPD, FL and GA were ud as independent variable, and PA and AO values were ud as dependent variable for establishing a regression equation of Z scores about ultrasonic cardiogram. And the reference range, PA Z score and AO Z score of that were calculated. The Z scores of two groups were compared, and the difference of echocardiography of pathological anatomy between prenatal diagnosis and after induced labor (birth) was analyzed. The area under curve (AUC) of receiver operating characteristic (ROC) curve was ud to analyze the diagnostic performance of Z score for fetus with CHD. Results: 85 cas of 120 pregnant women in obrvation group cho to termination of pregnancy, and the autopsy results were consistent with prenatal diagnosis in 5 fetus. In 35 pregnant women who continued pregnancy, the echocardiography results of 32 cas coincided with prenatal diagnosis, and tho of 3 cas were not coincided with that, and the accordance rate of prenatal di
agnosis was 91.43% (32/35). The Z scores of echocardiography of BPD, FL and GA of fetus AO of obrvation group were significantly higher than tho of health control group, and the Z score of PA of obrvation group was significantly lower than that of health control group (t AO =2.035, t =7.410, t =5.036, t PA =4.233, t =2.319, t =3.641, P <0.05). The nsitivity and specificity of AO Z score combined with PA Z score were 92.00% and 85.12% in diagnosing CHD fetus, both of them were higher than that of single detection (x 2nsitivity =4.42, x 2=5.980; x 2specific =4.340, x 2=5.007, P <0.05). And AUC of combined diagnosis was higher than that of single detection (Z =3.144, Z =3.241, P <0.05). Conclusion: The Z score of early fetal echocardiography can accurately and quantitatively asss the growth and development of heart structure of CHD fetus, which can help to improve prenatal and perinatal management as well as timely and effective intrauterine intervention for clinical work.
[Key words] Congenital heart dia (CHD); Fetus; Echocardiography; Z-score; Prenatal diagnosis
[First-author’s address] Department of Ultrasound Imaging, Second People's Hospital of Chengdu, Chengdu 610017, China.
[摘要] 目的：探讨胎儿超声心动图Z值评分在胎儿先天性心脏病(CHD)产前诊断中的应用价值。方法：
选取医院进行超声心动图检查的120例孕妇(疑似CHD胎儿120例)作为观察组，另选取同期100名孕妇(正常胎儿胎儿120例)作为健康对照组，两组均进行超声心动图检查，测量胎儿心脏收缩末期肺动脉(PA)瓣环内径和主动脉(AO)瓣环内径的双顶径(BPD)、股骨长径(FL)和胎龄(GA)，以胎儿BPD、FL及GA作为自变量，PA和AO值为应变量，建立超声心动图Z值评分(简称Z评分)回归方程，并计算其参考范围及PA和AO的Z评分，比较两组胎儿Z评分，分析产前诊断与引产(出生)后病理解剖超心动图结果差异；采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)分析Z评分对CHD胎儿的诊断效能。结果：观察组120例孕妇中85例选择终止妊娠，其中5例胎儿尸解后与产前诊断相符；35例继续妊娠，其中32例胎儿超声心动图检查与产前诊断相符，3例不一致，产前诊断符合率为91.43%(32/35)。观察组胎儿AO的BPD、FL及GA超声心动图Z评分高于健康对照组，PA的Z 评分低于健康对照组，差异有统计学意义(t AO =2.035，t =7.410，t =5.036；t PA =4.233，t =2.319，t =3.641；P ＜0.05)；AO联合PA的Z评分诊断CHD胎儿的灵敏度为92.00％、特异度为85.12％，均高于AO和PA单独检测，差异有统计学意义(x 2灵敏度=4.42，x 2=5.980；x 2特异度=4.340，x 2=5.007；P ＜0.05)，且AUC高于单独检测，差异有统计学意义(Z =3.144，Z =3.241；P ＜0.05)。结论：早期胎儿超声心动图Z评分可准确定量评估CHD胎儿心脏结构的生长发育，能够帮助临床提高产前、围产期管理和及时有效的宫内干预。
[关键词] 先天性心脏病(CHD)；胎儿；超声心动图；Z评分；产前诊断DOI: 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2022.05.024
翟俊莎① 孔丽娜①* 赵雅丽②
胎儿超声心动图Z值评分
在胎儿先天性心脏病产前诊断中的应用价值
*公共英语等级考试网
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中国医学装备2022年5月第19卷第5期 胎儿超声心动图Z 值评分
在胎儿先天性心脏病产前诊断中的应用价值*-翟俊莎 等
先天性心脏病(congenital heart dia，CHD)是胎儿时期心血管发育异常引起的先天性疾病[1]。近年来，随着环境污染日益严重、妊娠年龄偏大和引产次数的增多，胎儿CHD发病率逐渐呈上升趋势。据报道显示，CHD在胎儿期发病率高达3％～11％，在存活的新生儿中患病率约为0.8％，可影响胎儿在宫内生长，因此提高产前诊断至关重要[2]。由于早期缺乏有效的诊断指标，导致大部分胎儿发现心血管内镜异常时已处于进展期[3]。
随着胎儿超声心动图诊断技术的发展，非侵入性检查方式逐渐用于诊断胎儿CHD中，可准确探测胎儿心脏结构、活动及血流，而超声心电动图Z值评分(简称Z 评分)是胎儿超声心动图量化评估的新指标，其最初是由奥特曼设计的一种预测模型，应用于眼睑成形术、法洛四联症及肺动脉狭窄中，近年来，被越来越多的临床应用于CHD中，能够反映具体参数的分布状况，获并取心脏及大血管内径变化趋势，为早期发现胎儿患病部位和评估病变程度提供了新的探讨[4]。鉴于临床对Z评分在胎儿CHD产前诊断中相关详细报道较少，本研究进一步分析早期胎儿超声心动图Z评分在胎儿CHD产前诊断中的应用价值，以期为临床医师提供帮助与指导。1 资料与方法1.1 一般资料
选取2016年10月至2020年10月于成都市第二人民医院进行孕早期超声心动图检查的120例孕妇(疑似C
HD胎儿120例)作为观察组，并选取同期于100名孕妇(正常胎儿100名)作为健康对照组。观察组孕妇年龄23～38岁，平均年龄(28.19±4.06)岁；孕周11～13周，平均孕周(12.34±2.16)周；产次1～2次，平均产次(1.32±0.30)次。健康对照组年龄孕妇23～37岁，平均年龄(27.86±4.02)岁；孕周11～13周，平均孕周(12.15±2.10)周；产次1～2次，平均产次(1.37±0.32)次。两组年龄、孕周及产次等一般资料比较无差异，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。1.2 纳入与排除标准
(1)纳入标准。①高危孕妇；②孕妇年龄23～38岁，孕周11～13周，均为单胎；③知情同意。
(2)排除标准。①精神系统疾病；②意识及语言障碍者；③合并恶性肿瘤者；④凝血功能障碍者；⑤依从性欠佳，不能配合检查者；⑥妊娠期服药史。
1.3 仪器设备
采用Voluson E8型多普勒超声诊断仪(美国GE公司)。1.4 检查方法
采用Voluson E8型多普勒超声诊断仪，经腹部超声检查，频率为2～5 MHz。①胎儿系统检查：孕妇取仰卧位暴露下腹部，探头置于腹壁测量胎儿双顶径(biparietal diameter，BPD)、股骨长径(femur length，FL)、肱骨长(heavily loaded，HL)、腹围(abdominal circumference，AC)、顶臀长(crowm-rump length，CRL)等参数，检查是否有三尖瓣反流及静脉置管A波异常，评估羊水及胎盘情况；②胎
儿心脏检查：确定胎儿心脏的位置和心尖方向，观察胎儿心脏的多个切面(腹部、四腔、左室流出道及三血管气管)，观察房室瓣血流量，填充血流频谱后观察主动脉(aorta，AO)和肺动脉(pulmonary artery，PA)的血流方向和宽度，测量胎儿心脏收缩末期PA瓣环内径和AO瓣环内径的BPD、FL和胎龄(gestational age，GA)。对疑似CHD者在2～4周后复查确认，并与孕妇及家属沟通是否终止妊娠，对于复查不能确定心脏结构是否异常的胎儿，应在妊娠18～24周后行超声检查。诊断后将孕妇产前诊断结果告知孕妇及其家属。若孕妇选择继续妊娠，则以孕妇分娩后患儿的病理诊断结果为标准；若孕妇选择终止妊娠，则以胎儿解剖判断结果为标准。1.5 诊断标准与评价指标
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(1)诊断标准。参考《胎儿超声心动图指南》[5]。经家人同意对CHD胎儿绒毛膜穿刺，引产后进行尸检，对妊娠分娩儿行超声心动图检查。心脏测量参数Z评分[6]：选择建立AO、PA的Z评分模型，Z评分计算为公式1：
Z评分=(AO、PA实际测量值-BPD、FL和GA预测值)÷预测的标准差 (1)
(2)评价指标。①比较观察组与健康对照组胎儿AO 和PA的BPD、FL、GA参数Z评分；②绘制受试者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲线，计算ROC曲线下面积(area under curve，AUC)，对比分析AO和PA单独Z评分与AO联合PA的Z评分对CHD胎儿的诊断效能。1.6 统计学方法
使用S P S S 20.0统计软件对研究数据进行分
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析,AO、PA的Z评分等计量资料符合正态分布，以
均值±标准差(x
success什么意思-±s )表示，采用独立样本t 检验，灵敏度、特异度等计数资料以百分率(%)表示，采用x 2检验，AUC面积比较采用Z 检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 观察组胎儿临床结局
120例孕妇中85例选择终止妊娠(其中5例胎儿尸解后与产前诊断相符)；35例继续妊娠，出生后行超声心动图检查，其中32例与产前诊断相符，3例不一致，产前诊断符合率为91.43%(32/35)。2.2 两组胎儿AO 和PA 的Z 评分比较
观察组胎儿AO的BPD、FL和GA参数Z评分高于健康对照组，PA的Z评分低于健康对照组，差异有统计学意义(t AO =2.035，t =7.410，t =5.036；t PA =4.233，t =2.319，t =3.641；P ＜0.05)，见表1。2.3 Z 评分对CHD 胎儿的诊断效能
ROC曲线分析显示，AO的Z评分诊断CHD胎儿的灵敏度为82.00%，特异度为73.00%，AUC为0.669(95％CI为0.532～0.748)；PA的Z评分诊断CHD 胎儿的灵敏度为80.00％，特异度为72.14％，AUC为0.665(95％CI为0.558～0.771)；AO联合PA的Z评分诊断CHD胎儿的灵敏度为92.00％，特异度为85.12％，AUC为0.852(95％CI为0.745～0.918)。AO联合PA的Z评分诊断CHD胎儿的灵敏度、特异度均高于AO和PA的Z评分单独检测，差异有统计学意义(x 2灵敏度=4.421，x 2=5.980；x 2特异度=4.340，x 2=5.007；P ＜0.05)；AO联合PA的Z评分诊断CHD胎儿的AUC高于单独检测，差异有统计学意义(Z =3.144，Z =3.241；P ＜0.05)，见图1。3 讨论
胎儿CHD具有病死率及致残率均高的特点，唐中才[7]研究显示，我国每年出生婴儿中患有CHD的占8％～12％，且出生后早死亡约占20％，是婴儿及儿
表1 两组胎儿AO 和PA 的参数Z 评分比较(x
-±s
)注：表中AO 为主动脉；PA 为肺动脉；BPD 为双顶径；FL 为股骨长径；GA 为孕周。
童期主要死因之一。超声心动图具有无创伤、非侵入性且高分辨等优点，能够筛查心脏畸形，为临床早期预测疾病进展和制定诊疗方案提供依据[8]。既往通过建立生长参数正常百分位参考范围来量化评估胎儿心脏大小和发育情况，但当胎儿孕周与实际大小不符时或孕晚期同一孕周胎儿间存在较大差异时，用百分位可信区间来定量评估无法进行动态数据定量分析[9]。而Z-评分能够反映具体参数偏离正常群体均数的程度，较以往使用的百分位数区间正常值更为客观和敏感，有助于连续观测指标随胎儿生长发育的变化趋势[10]。近年来，通过运用Z-评分对胎儿心脏生长发育过程中的各径值进行客观的量化评估已越来越受到学者的关注，其中建立正常胎儿心脏参考值是临床实践中评估心脏功能的重要部分[11]。Z评分采用频率曲线和直方图能够直接描述妊娠期胎儿心脏发育情况及特定孕周胎儿心脏径线某个截断值所处的具体位置，获取心脏及大血管内径变化趋势，弥补了百分位可信区间评估的不足。且连续变量的Z评分能够获取胎儿心血管径线相对肢体增长的整体分布情况，从而可反映胎儿心血管系统动态发育情况[12-13]。本研究结果显示，产前诊断符合率为91.43%，与宋筱玉等[14]研究结
果相似，但存在一定的误诊率，分析其原因可能为细小血管在孕早期无法准确判断，且部分轻微异常的小
图1 Z
评分诊断先天性心脏病胎儿的受试者工作特征曲线中国医学装备2022年5月第19卷第5期 胎儿超声心动图Z 值评分
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血管也可能会发育正常，因此临床应对中晚孕期进行检查[15-16]。同时本研究选择建立Z评分模型，
其结果显示观察组AO的Z评分高于健康对照组，PA的Z评分低于健康对照组，且ROC曲线显示，AO联合PA的Z 评分诊断CHD胎儿的灵敏度、特异度及AUC均高于AO、PA两者单独检测，进一步证实早期胎儿超声心动图Z评分可提高CHD胎儿诊断价值，有利于临床及时进行有效宫内干预，改善严重CHD的临床结局。而本研究认为，应进一步扩大样本量，建立具有全国代表性、公认的儿童多中心、大样本超声心动图正常参考值数据库，以更好地为临床诊疗工作提供可靠依据。同时由于计算方法差异、测量人群的种族差异、选取年龄段范围不同、测量参数不一等问题，国外建立的Z值是否适用于我国儿童还有待进一步研究。Z值的获取应建立大样本数据库，注意自变量的计算方法和统计学分析过程，避免因方法学差异导致Z值结果存在偏差。4 结论
早期胎儿超声心动图AO联合PA的Z评分可准确定量评估CHD胎儿心脏结构的生长发育，对CHD胎儿检出率较高，可帮助临床提高产前诊断率，并及时进行有效的宫内干预，改善CHD的临床结局，同时也有利于实现优生优育，值得临床进一步推广应用。
收稿日期：2021-03-22
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