纽约时报畅销书文献翻译：膝关节内侧副韧带损伤的当前概念和治疗
摘要
内侧副韧带(MCL)是膝关节的主要稳定结构，其对抗旋转力和外翻力，是膝关节损伤中最常见的韧带损伤。MCL损伤导致膝关节外翻不稳，易发生退行性膝骨关节炎。虽然非手术治疗MCL损伤几乎已经成为一种教条，但最近的文献表明，对于特定的患者群体，手术治疗MCL是一种合适的选择。本综述旨在评估目前关于膝关节MCL损伤处理的文献。在这里，我们复习了解剖、体格检查和MCL影像学等内容。
证据等级：IV级
暴力英语前言
内侧副韧带(MCL)损伤是膝关节外伤中最常见的韧带损伤。据报道，每年MCL损伤的发生率为0.24-7.3/1000人，男女比例为2:1。一项为期10年的观察研究表明，在所有运动员膝关节损伤中MCL损伤占7.9%。这是流行运动中常见的损伤，如足球、滑雪或冰球，是由于运动员膝关节受到直接外翻力或切割动作造成，多发生在当运动员脚着地并突然改变方向或速度时。
损伤可能导致膝关节在旋转或外翻力下不稳定。Memarzadeh等人的研究表明，MCL损伤通常表现为孤立性损伤，但也可能合并其他韧带损伤，主要是前交叉韧带损伤。由于MCL是一种愈合能力强的关节外韧带，其大部分损伤可非手术治疗。然而，在某些情况下可能需要手术治疗。在这篇综述中，我们讨论这个概念的目的是描述MCL损伤的处理原则。
cylinder解剖与生物力学
膝关节MCL由浅表部分和深层部分组成，浅表部分是膝关节内侧最重要的稳定结构之一。它起源于股骨内上髁近端3.2mm、后端4.8mm处(图1)。它在胫骨上有两个插入点:近端附着在平台关节面远端12mm处，远端附着在关节线远端6cm处。最近的研究指出，近端附着点是对抗外翻应力的主要膝关节稳定器，而远端附着点则是对抗内外旋转力矩的主要稳定器。换句话说，sMCL的近端和远端在膝关节稳定中发挥着不同的作用。因此，对于MCL损伤的外科重建，有人建议将移植物远端固定于sMCL胫骨近端和远端两个解剖插入区。
MCL深层(dMCL)是膝关节内侧关节囊中间三分之一的增厚部分。它有两条臂，即半月板股骨韧带和半月板胫骨韧带，并将内侧半月板连接到关节囊。位于MCL后方的膝关节内侧结
构称为后内侧角(PMC)，是膝关节内侧另一个重要稳定器。它们包括后斜韧带(POL)、半膜肌腱附着部、腘斜韧带(OPL)、内侧关节囊和内侧半月板后角。POL是膝关节内侧关节囊增厚部分，其与半膜肌相连。POL近端附着点位于临近腓肠肌内侧头的股骨远端,其远端附着点位于胫骨后内侧(图2)。
膝关节屈曲时，半膜肌收缩并收紧膝关节后内侧关节囊和POL。它还向后拉内侧半月板，防止胫骨前向半脱位。半膜肌的另一个重要作用是使胫骨内旋。因此，PMC损伤可能通过破坏半膜肌功能导致胫骨前向半脱位，导致胫骨外旋。损伤膝关节屈曲时观察到的胫骨内侧髁前向半脱位称为前内侧旋转不稳定(AMRI)，可能由PMC损伤引起。
病史及体格检查
急性孤立性MCL损伤可表现为膝盖内侧局部肿胀、瘀斑和压痛。不完全的MCL损伤可能比完全的MCL撕裂更痛苦。损伤后2小时内关节肿胀提示关节积血和关节内病变，如交叉韧带损伤。体格检查的最佳时间是在受伤后的最初几个小时，在发生肌肉痉挛之前。然而，如果已发生肌肉痉挛，最好是在患者固定24小时后，痉挛消退后再进行检查。由于外翻畸形对膝关节内侧的压力较大，需要特别注意下肢力线，应考虑对其进行矫正。
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体格检查时，膝关节30°屈曲外翻时内侧松弛，提示MCL损伤。然而，如果在膝关节0°屈曲时仍观察到外翻不稳定，则损伤范围更广，交叉韧带或PMC也可能受到损伤。除评估半月板和后外侧角(PLC)状态外，检查还应包括分别通过前后抽屉试验评估前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)。膝关节屈曲90°时腿部前向半脱位提示ACL损伤或前内侧旋转不稳定(AMRI)。然而，当膝关节外旋15°、屈曲90°时，胫骨内侧髁前向半脱位是AMRI(Slocum test)特有的。在对轴移试验(Pivot shift试验)进行解释时需要更加注意，因为在MCL损伤时，该试验可能有更高的假阴性结果。
Dial test试验是PLC检测中常用的试验之一。然而，区分Dial test阳性的原因是非常重要的。Dialtest试验阳性也可能表明PMC损伤。在Dial test试验中，在膝关节屈曲30°和90°时分别评估患者在仰卧位或俯卧位时的足外旋量，并与对侧进行比较。在膝关节屈曲30°和90°时，如果足向外旋转至少比另一侧多15°，这可能表明PCL和PLC联合损伤或PMC损伤。如果外旋伴有胫骨内侧平台前向半脱位，则可能存在PMC损伤。相反，胫骨外侧平台后向半脱位增加了PCL和PLC联合损伤的可能性。
内侧副韧带损伤的分级
2012考研英语作文美国医学协会将MCL损伤分为三个级别。I级损伤指只是一些微小的纤维撕裂，没有任何韧带完整性损失(拉伸性损伤)。II级为MCL部分撕裂。III级损伤表现为韧带严重完全断裂。通过在膝关节30°屈曲时进行外翻应力测试，III级MCL损伤患者会出现外翻松弛。在他们的研究中，Hughston等人根据膝关节外翻应力试验中膝关节内侧空间增加的量，将III级损伤分为三类：3-5mm、5-10mm和10mm。尽管如此，对于MCL损伤的临床分类还是相对主观的;此外，据我们所知，它们的有效性和可靠性尚未得到评估和批准。
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诊断
膝关节前后位(AP)负重、侧位、日出位和外翻应力片可用于MCL损伤的初步评估。由于外侧平台骨折可能引起膝关节外翻不稳定，膝关节平片对于区分急性膝关节创伤中外侧平台凹陷引起的骨性不稳定和内侧副韧带损伤有很大帮助。MCL近端骨化(Pellegrini-Stieda征)提示慢性MCL损伤。此外，胫骨内侧平台外周边缘的骨撕脱(反向Segond征)可能提示MCL损伤。
在外翻应力x线检查中，膝关节屈曲至30°时，膝关节内侧间隙左右差至少3.2mm提示完全sMCL损伤，如果这个差值大于9.8mm则提示MCL/PMC联合损伤。两侧差小于3.2mm表示
sMCL完整或部分损伤(图3)。骨骼未成熟患者的应力x线片对骨骺损伤的诊断有很大帮助。
汉韩互译如果膝关节存在III级外翻松弛建议行磁共振成像(MRI)检查，以探查膝关节多韧带损伤(MLKI)的可能性。此外，MRI可以定位损伤的确切位置(图4)。在MRI上(T2加权序列)，I级MCL损伤患者(轻度扭伤)表现为韧带浅层信号强度增加，但MCL本身看起来还是正常的。在II级损伤时(严重扭伤或部分撕裂)，可见部分厚度的MCL信号增强。在III级损伤时，MRI显示韧带完全断裂。
MRI分级不一定与临床MCL分级一致。在一项研究中，MRI与临床分级的一致性为92%。Tiwari等人报道了两例膝内侧压痛和外翻应力试验阳性的病例，经开放探查证实为III级MCL损伤。然而，两例患者的膝关节MRI均未显示任何明显的MCL损伤迹象。因此，临床高度怀疑MCL损伤可能值得使用关节镜检或开放探查。
治疗
非手术治疗被认为是大多数孤立性MCL损伤的主要治疗方法，无论其损伤程度如何。先前进行的研究表明，长时间的固定最终会导致MCL的胶原降解和韧带插入点的骨吸收。这一mbook
发现强调了在非手术治疗方案中早期开始运动范围(ROM)练习的重要性。I级损伤可以在不使用支具的情况下进行练习。尽管如此，II级和III级病例需要铰链式膝关节支具。II级和III级患者通常需要分别佩戴至少3周和6周。在负重可耐受的情况下，应尽早开始ROM运动。行走时，支具被锁定在完全伸展状态，直到患者的伸直延迟得到改善。在康复初期开始进行直腿抬高锻炼、股四头肌锻炼和髌骨活动帮助MCL损伤患者增加四头肌力量和活动膝关节。在完全负重后进行闭链练习。
手术治疗的适应症见表1。在股骨侧MCL撕脱的情况下，受伤MCL的游离端停留在以前附着的位置附近。因此，韧带的愈合潜力经常被保留，它可以通过保守治疗治愈。相反，MCL的胫骨侧撕脱可能导致鹅足肌插入胫骨和受伤的MCL之间，阻止韧带自行愈合。这种被称为Stener型病变的情况需要手术治疗(图5)。急性病例(伤后3周内)计划手术治疗多采用MCL直接修复。但对于亚急性(外伤后3～6周)、慢性MCL损伤(损伤后时间超过6周)或韧带质量较差的患者，可能会安排进行韧带重建。
启发式
