中国毕业后医学教育2020 年第 4 卷第 5 期Chine Joi卿al of GraduaU* Medical Educa丨ion Vo丨.4 No. 5 2020 • 469
•论著•
使用D x R C l i n i c i a n软件对内科住院医师
规范化培训临床思维能力评估初探
来蕾，陈柳莹，许轶洲*
(浙江中医药大学第四临床医学院，浙江杭州310002)
摘要：目的通过临床思维训练软件DxR Clinician的训练及考核，培养住院医师正确的临床思维方法选择在杭州市第一人民医院经过临床轮转2年或2年以上的内科住院医师25人，采用l)xR C linician软件，选择软件平台内符合该院实际情况的 内科5大亚专科病例进行为期5个周期的考核，对得分情况进行统计分析；在首次考核前和末次考核后进行相关问卷调查结 果该院住院医师临床思维能力评估不理想，尤其是正确决策方面（包括诊断表现、临床思维表现）欠佳；问卷调查结果显示，使用DxR Clinician软件考核后，住院医师对临床思维能力训练的重要性认知有所提高结论使用丨)xK Clinician软件对住院 医师进行临床思维能力的训练及考核能反映住院医师在正确决策（包括诊断表现和临床思维表现）存在不足，可
结合该软件开 发住院医师规范化培训新的教学模式,
关键词：住院医师规范化培训；内科；LhK Clinician软件；临床思维；教学模式
中图分类号：G434;K5 文献标识码：A文章编号：2096-4293(2020)05-469-04
DOI：10. 3969/j. issn. 2096-4293. 2020. 05. 021
Evaluation of clinical reasoning ability during
standardized training of internal medicine
residents using DxR Clinician Software
LAI Lei,CHEN Liuying,XU Yizhou
(T he F o u rth C lin ic a l C ollege o f Z h e jia n g C hine M ed ica U n iversity M a n g z h o u /Z h e jia n g310002C h in a)
Abstract ：Objective To explore the a|)pliral)ility of cultivating correct clinical reasoning of residents during standardized training via the clinical reasoning training software DxR. Methods A total of 25 in
ternal medicine residents who had clinically rotated for a minimum of two years in Hangzhou First People's Hospital were lected. Using DxR software, cas associated with the five major subspecialties of internal medicine in the software platform were lected to test the residents for five cycles. The scores were statistically analyzed. A questionnaire survey was conducted respectively before the firsl asssment and after the last asssment. Results Fhe results of evaluation of clinical reasoning ability of students in our hospital were not satisfactory, especially in terms of correct decision-making, as was manifested by poor diagnostic performance and poor clinical reasoning performance. I he results of questionnaire surveys showed that alter DxR software was ud, the students' awareness of the importance of clinical reasoning ability training was enhanced. Conclusion DxR software, when ud to train the clinical reasoning ability of resident physicians, can help spot some of the weakness of students, and a new teaching model for slandardized training of residents can be developed with this software.
Key words：standardized training of residents；internal medicine；DxR Clinician software；clinical reasoning；teaching approach
随着我国临床住院医师规范化培训（简称“住 培”）工作的全面铺幵，各住培基地已开展相应丁.作。其中，内科住培主要包括理论学习和临床住培基地实 践两大部分。考察住院医师的综合能力主要在于考
察其临床思维能力，即利用医学知识和临床经验，通 过收集和分析患者信息，包括病史采集、体格检查和 必要的实验室检查以及结合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状，进行分析、综合、类比、判断和鉴别
收稿日期：2020-03-15：修回日期：2020-05-28
基金项目：杭州市医药卫生科技重大项目（Z20200135)；浙江中医药大学2018年度校级研究生教育教学改革项目 通信作者：许轶洲，E-m ail: qqyzxu@ h()丨丨nail, com
470中_毕业后医学教育2020 年第 4 卷第 5 期Chine Journal of Graduate Medical Educa丨ion Vol. 4 No. 5 2020
诊断，最终制汀诊断、治疗、康复和预防的个性化方案 的思维活动过程1但在0前阶段，国内对于临床思 维能力的考核形式多样，缺乏统一的评价标准，并没 形成系统的、完整的体系丨)xR Cliiii<_ian(Diagnosis &Reasoning Clinician，简称“l)xR”）软件是由美国南伊 利诺伊大学医学院Hurley Myers博士领导的团队研发 而成，利用计算机多媒体技术结合临床医学真实病例 而创造出虚拟患者供住院医师进行临床思维训练的学习软件，考核内容包括诊断表现、临床思维、处置计 划、病史书写、知识掌握5个方面，其可重复性好、训 练成本低、标准统一，在国外上市20余年来广泛用于 住院医师的诊疗训练2:。我国仅有台湾辅仁大学医学系、北京协和医学院、上海交通大学医学院等少数医学院
使用该软件进行医学生及住院医师临床思维的训练及考核>5]。尽管结果表明DxR软件的使用有 助于医学生临床思维能力的训练，但国内医学生使用 该软件进行临床思维能力测评的研究较少。本文结 合培训实践对其进行进一步的探索，以期挖掘对住院 医师的临床思维能力正确培养起到促进作用的新型教学模式。
1对象与方法
1.1研究对象选择在杭州市第一人民医院参加内科住培的、经过临床轮转2年或2年以上的、临床医学 本科学历的住院医师25人为研究对象
1.2研究方法DxR软件系统内所设亚专科包括心 血管内科、消化内科、呼吸内科、肾内科、感染科、血液 内科、内分泌科及风湿免疫科，每个亚专科从科室年度诊疗病例数排名前5名的病种中各选择1个专科病 例（分别为心力衰竭、急性胆•囊炎、慢性阻塞性肺病、急性肾小球肾炎、乙型病毒性肝炎后肝硬化、特发性 血小板减少性紫癜、弥漫性毒性甲状腺肿、系统性红 斑狼疮）输人DxR软件系统上述病例在使用前由各亚专科教学秘书根据我院实际诊疗情况进行相应修改，最终由内科教学主任进行统一审阅评定难易程度，正式考核前由配备的软件专业工程师登陆系统后 台进行上述病例相关数据修改。所有住院医师在考核前均使用同一示范病例（该病例不用于正式考核），由内科教学秘书进行软件操作培训，熟悉DxK软件 操作流程…
考核周期开始后，住院医师每周五至临床技能中 心多媒体教室通过个人的特定账号登陆本地服务器，使用DxK软件系统选择一个已完成轮转科室的内科 病例进行考核（不能重复选择），共考核5周即5个病 例，每次考核时间为I.5 h,、监考老师熟悉DxK软件 操作流程但无临床医学背景
本研究参考相关研究，将DxR软件得分设置为：诊断表现占比40.0% ，临床表现占比40.0% ，处置 占比20.0%。每项赋分均为0 ~ 100分,60分为及格，经过软件加权处理后自动整合成住院医师的初步总 体表现得分，再由各亚专科教学秘书人工审核考生“拟诊”和“证实诊断”的文字答案，根据实际情况再次 进行判定诊断是否正确以及修改评估最终评估得
分情况从以下几个方面进行：诊断表现（diagnostic performance) 、临床思维表现（clinical reasoning score) 、处 置计划（management)以及总体得分（因病史书写和知 识掌握部分在DxR软件记录评估中主要采用大段的 主观定性描述，所以在本次考核中未设权重）。
参考其他相关研究7_8，自行设计调查问卷，问卷 内容主要包括姓名、性別、年龄、临床思维能力培养重 要性（此项分为非常、一般、无），分别在采用DxK软件 进行训练前以及考核结束后进行问卷调查。每次调 查前，向住院医师说明调查的目的和意义。在临床带 教老师的指导下，采用现场发放调查问卷、匿名调查 的方式进行问卷调查，并当场回收问卷。
I. 3统计学处理采用SPSS25.0统计软件进行统计 学处理，计量数据以)表示，计数资料用率表示，组
orrather
间比较用？检验,3组间比较用单因素AN0VA，P< 0.05为差异有统计学意义.
2结果
经过DxR Clinician软件考核及各亚专科教师根据我院实际诊疗情况进行文字答案与得分校对并调 整，去掉5个因操作不当产生的无效分，共产生120个 有效成绩，其中住院医师总体表现最高分76分，最低 分18分，平均得分为（54. 53±13.41 )分。诊断表现平 均分（61.21±21.23)分，得分主要分布在61 ~80分；临床思维表现平均分为（65. 62± 17. 34)分，得分主要 分布在51〜80分；处置计划表现平均分为（17. 49±II. 丨0)分。得分主要分布在0~30分（图1)。
根据住院医师的总体得分情况，分为以下3组：不及格（<50分）30人次、欠佳(50〜59分)41人次、及 格（>60分）49人次，对3组的各项得分情况进行比 较分析。及格组的诊断表现得分、临床思维表现得分 情况均明显高于欠佳组和不及格组，欠佳组上述得分 均高于不及格组，3组间差异均有统计学意义（户均< 0.05)；在处置计划表现方面，及格组得分明显高于欠 佳组和不及格组（P均<0. 05 )，欠佳组与不及格组间 未见明显差异（尸>〇.〇5)(表丨）。
问卷调查结果显示，DxR软件考核前后，住院医 师对于临床思维能力训练的重要性认知发生改变。考核前仅有40.00%的住院医师认为临床思维能力训 练十分重要,40. 00%则认为一般重要，尚有20. 00%
认为无重要性；考核后，认知则有很大变化，84. 00%的
中国毕业后医学教育 2020 年第 4 卷第 5 期 Chine Journal of Graduate Medical Education Vol. 4 No. 5 2020471
住院医师认为临床思维能力相关训练非常重要，比例的重要性。训练前后，上述结果有高度统计学意义 提高了 2倍多，且无住院医师否认培养临床思维能力
（x 2 = 11.475，P <0.01，表2)。
90
80 70 60
釤
50
騄40
30
20 10
0~10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80 81-90 91-100
得分情况
simon
■总体得分
白诊断得分
■临床思维得分
H 处置得分
图1我院住院医师DxR Clinician 软件评估临床思维能力得分分布
Figure 1 Score distribution of residents
1
I
.n
表1
不同得分情况3组间得分项目的比较G h ，分)
Table 1 Comparison of scores between the three
groups (%±s ，point)
项目不及格组
(n = 30)
欠佳组
(n = 41)及格组
(n = 49)
总体表现34.70±8.3955. 51 ±2. 76*65. 84 ±4.47 *A 诊断表现37.67±30.7365.00±0.00*72.45±7.71，A 临床思维表现42.00±14.3766. 12±7.25*79.65±5.34'a 处置计划表现
12.70±8.4214.49±10. 1122.94±11. 19*a
注：*表示与不及格组相比,P <0.05; A 表示与欠佳组相比.PcO.OS
表2我院住院医师对于临床思维能力训练
重要性认知的问卷调查情况[n( % )]
Table 2 Questionnaire survey on the cognition of the
importance of clinical thinking ability training among the trainees in our hospital [n (% )]
组别非常重要economic
isdn
—般
无
考核前10(40.00)
10(40.00)5(20.00)考核后
21(84.00)4(16.00)0(0.00)
3讨论
根据本研究结果及国外与我国台湾医学院校相 关研究分析[9M °]，可以看出，我院内科住院医师临床 思维能力得分情况不理想，尤其是在临床思维表现和 诊断表现方面，不同的总分组间均存在明显差异，这 说明我院住院医师在正确临床决策上还具有很大的 提升空间。具体原因如下：
3.1软件问题主要表现为系统操作错误m D x R 软 件的各项操作说明均为英文，其表达方式符合美国
人 的逻辑思维。2009年，中国协和医科大学出版社将其 翻译成中文并引进中国大陆，但仅应用于少数几家医 学院校:M U ]。首先，该软件的内在逻辑是建立在国 外诊疗策略上的，这与国内实际情况有所出人；其次,
针对该软件正确操作流程的相关培训工作少之又少， 国内住院医师对各项功能按钮及操作界面不熟悉；最 后，中文版的软件在使用过程中产生的问题没有得到 很好解决，这些因素均可能导致住院医师不能正确操 作该软件。我院住院医师由于对系统不熟悉而产生 了 5个无效成绩，这在一定程度上导致训练效率低 下、错误率高、考核得分低。
3.2住院医师认知问题主要表现为住院医师认知 缺陷。结合我院住院医师表现及医学院校相关研究 显示;12 ：住院医师在学习和临床工作过程中，欠缺主 动培养自身的临床思维能力，对于其基本和必备的条 件认识不足。我院住院医师在考核前的问卷调查中 显示出住院医师对于临床思维能力重要性的认知十 分欠缺，主要表现为理论学习欠积极主动、基础不够
bubble什么意思扎实、临床诊疗过程参与度不足。这其中既有上述部 分原因导致的住院医师对临床思维能力培养缺乏积 极性，也有住院医师自身因素所致。为此，在积极纠 正和改善上述不足的同时，医学院校在开展临床教育 时还需要鼓励住院医师参与其中，包括以住院医师为 主讲人的疑难病例讨论、定期教学查房、临床教学小 讲课、临床模拟诊疗训练等。本研究中经过DxR 软件 考核后的问卷调查结果显示，住院医师对于临床思维 能力的重要性的认识有了很大提高。
3.3理念问题主要表现为教育理念偏差。长期以 来，我院大部分住院医师的教育以处于主导地位的教 师为中心的灌输式教育为主，住院医师个人临床思维 的主动培养十分欠缺。这与国外尤其是美国等国家 以非讲授、开放、鼓励独立思考、解决实际问题为主的 医学教育理念存在差异。比如，我院临床教师在理论 授课中以高密度的知识点讲解为主要授课形式，缺乏 在综合学科授课中加人临床案例、专业概念等交互
472中国毕业后医’7：教 _2020 年第 4 卷第 5 期Chine Journal of Graduate Medical Education Vol. 4 No. 5 2020
式、开放式、碎片式的教学形式u。同时，同外医学教 育家擅长将各学习软件、视频门户和网络资源包引进 课堂，缩短口授过程，鼓励学生使用电子平台探索、发掘学习资源，延长线上学习时间，遗憾的是，因受限于硬件设施不足以及相应学习软件缺乏，这些创 新、大胆的教学手段在我院实际操作过程中有所限 制，目前我院仍主要以线下课堂及床边教学为主。尽 管我院十分重视并且不断进行住培教育改革，但住院 医师表现仍有很大的上升空间，尤其是在正确决策包 括临床思维和诊断方面。这也从侧面反映出我院住 培教育在这方面仍有不足，需要进一步加强。
3.4教学环境问题主要表现为医疗环境欠佳。我 国经济等各方面的发展带来了医学模式转变，医疗环 境也在改变，患者维权意识逐步增强，同时疾病谱也 在不断变化在这样的医疗大环境下，我院住培教
育 中床边教学时间短、病种数少的问题比较突出，住院 医师很难在实际医疗过程中进行独立的诊疗训练。而国家住培结业考核中临床资料判读、病例分析、接 诊患者、首程书写等部分的考核对住院医师的独立临 床思维能力要求较高。与国外的医疗环境以及住院 医师床边教学的质量相比，我院在实际教学与考核之 间的矛盾凸显
综上所述，我院内科住院医师使用DxR软件进行 临床思维能力评估的得分情况不理想，这一现象反映 出的问题值得我们深思，
同时，本研究还存在一些不足。首先，本研究仅 纳入我院25名内科住院医师进行培训考核，样本童 小，代表性欠佳。其次，考核使用的病例虽经教学人 员修改、评定，但其难易程度仍存在一定差异，会造成 得分误差再者，由于考核周期较短，所采集数据对 于比较临床思维能力的提升意义不大因此，DxR软 件训练对提升临床思维能力的评估还需要大样本的、长周期的研究和探索-
4结论
使用DxR软件对内科住院医师进行临床思维能 力的训练及考核能够反映住院医师在正确决策（包括 诊断表现和临床思维表现）方面存在不足，下一步，需 要进一步探索医学教育改革的创新手段及方式，积极 利用现代化教学手段，提高内科住院医师对于临床思 维能力重要性的认知
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突，
参考文献
1」Klein M,0tto B, Fischer M R,et al. Fostering medical
students' clinical reasoning by learning from errors in
clinit al ca vignettes：effects and conditions of additional
prompting procedures to foster lf - explanations J
Adv Health Sci Educ,2019,24(2) ：331-351.
|2 ] Myers JH,Dory JK. Using diagnoslic reasoning ( DxR) to teach and evaluate clinical reasoning skills [J .Acad
Med, 1994,69(5) ：428-429.
[3] 叶逑宏，刘树泉，刘荣森，等.DxR Clinician虚拟病例
在临床能力考试上的应用[J].医学教育，2009J3
(2) ：84-91.
[4] 朱卫国，刘继海，赵晓辉，等.虚拟病例教学软件
PUMC-DxR Clinician的初步试用和评估[J].基础医
学与临床，2015,35(9)：丨289-1292.
[5] 蒋莹，周剑平，李菲卡，等.利用计算机虚拟病人进行
临床思维能力评价初探[J].中华医学教育杂志，
2015,35(5)：733-735.
[6] 李菲卡，赵雅洁，崔佩菁，等.全科医师临床能力DxR
娘娘腔英文Clinician评估结果分析[J ].中华全科医师杂志，
2015,14(6)：462-464.
[7] Lin CW,Chang EH,Clinciu I)L,et al. Using modified in-
formation delivery to enhance the 丨raditional pharmacy
OSCE program at TMU—a pilot study [ J J. Comput
Methods Programs Biomed ,2018,158： 147-152.
[8] Lin CW,Clinciu DL, Swartz MH,et al. An integrative
OSCE methodology for enhancing the traditional OSCE
program at Taipei Medical University Hospital—a feasi
bility study[J]. BMC Med Educ ,2013,13： 102-107.
pashmina9 Jerant AF,Azari R. Validity of scores generated by a web-
bad multimedia simulated patient ca software： a pilot
study[J]. Acad Med,2004,79(8) ：805-811.
[10 J Maldonado R. I he u of multimedia clinical ca scenar
io software in a problem — bad learning cour ： impact
on faculty workload and student learning; outcomesf J . J
Physician Assist Educ,2011 ,22(3) ：51-55.
[11]陆耀红，部扬，施丹丹，等.丨)xK Clinician在国内医学
模拟教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，
2014,13(4)：402-406.
[12]孙清华.医学生对临床思维能力培训认知调查分析
[J]•中国医药导报，2014,11(8) :105-107.英语口语学习培训>连衣裙 英语
[13 ] Villatoro T, I.ackritz K , Chan JSY. Ca - bad asyn
chronous interactive modules in undergraduate medical
educationfj .Aca Path ,2019 ,6 ： 1-8.
[14]Slevens NT, Holmes K, Grainger R J,el al. Can e-learn
ing improve the perfornuuue of undergraduate medical
students in Clinical Microbiology examinations? J .
BMC Med E(lu c,2019,19( 1 ) ：408.
[15]Chintalapati N,Daruri VSK. Examining the u of You可有可无的英文
Tube as a learning resource in higher education ： scale de
velopment an<i validation of TAM model [ J ]. Telemat In-
form,2016,34(6) ：853-860.
