2022儿童慢性髓细胞性白血病诊疗专家共识（全文）高升专报考条件
摘要
慢性髓细胞性白血病（CML）在儿童中发病率低，尚无针对儿童CML的循证治疗指南，临床诊治基本遵循成人CML指南进行。但儿童CML与成人CML在生物学特性、临床特点及长期预后方面存在一定差异。因此成人CML指南并不完全适用于儿童CML。故制定本共识，旨在为中国儿童血液肿瘤医生的临床管理提供帮助，促进儿童CML的规范化诊疗。
慢性髓细胞性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）常称为慢性粒细胞白血病，特征是染色体t（9；22）（q34；q11）形成费城（Philadelphia，Ph）染色体和BCR-ABL1融合基因。儿童CML是一种罕见疾病，全球年发病率为（0.6~1.2）/100万，发病率与年龄呈正相关，在<15岁儿童中，CML占白血病的2%~3%，在15~19岁青少年中，CML占白血病的9%，全部CML患儿中男女发病比例为1.34∶1。与成人CML相比，儿童CML侵袭性更强，如白细胞计数更高、血小板计数更高、巨脾比例及初诊时为CML加速期（CML accelerated pha，CML-AP）、CML急变期（CML blast pha，CML-BP）的比例更高，更易形成P190融合蛋白，且儿童CML-BP以急性淋巴细胞白血病急性变（急淋变）更多见。由于儿童
CML发病率低，缺乏大型临床试验数据，目前尚无针对儿童CML的循证治疗建议，临床诊治基本遵循成人CML指南。但鉴于儿童CML与成人CML在生物学特性、临床特点及长期预后方面存在一定差异，成人CML指南并不完全适用于儿童。为方便儿童血液肿瘤医生的临床实践，促进诊疗规范化，根据欧洲白血病网（European Leukemia Net，ELN）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美国儿童肿瘤学小组CML工作组推荐和中国儿童CML研究数据，并结合中国的实际情况，中国医师协会血液科医师分会、中华医学会儿科学分会血液学组组织专家讨论后制定本共识。
woodman一、 诊断及监测
1.诊断：根据临床表现、体征、血液和（或）骨髓中出现Ph染色体阳性细胞和（或）BCR-ABL1融合基因阳性，即可确定CML的诊断。儿童CML的临床表现不特异，部分患儿无症状，常在体检或因其他原因检验血细胞计数时发现白细胞和中性粒细胞异常增高，有症状者多表现为不同程度的疲劳、头晕、腹痛、腹胀、发热、感染、出血、骨痛以及其他非特异性症状。结合中国实际情况，在考虑和诊断CML时本共识建议完善检查以下项目：（1）常规检查项目：病史采集和体格检查（肝、脾、淋巴结大小）、身高、体重、Tanne
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proceedingsr分期、血常规、白细胞分类、外周血BCR-ABL1定性和（或）定量反转录PCR（rever transcription-PCR，RT-PCR）（采用国际标准化）、骨髓穿刺［形态学和染色体核型（显带法）］、心脏功能评估（超声心动图、心肌酶、心电图）、生化（肝功能、肾功能、糖脂代谢、钙磷代谢、电解质）、甲状腺功能、骨密度、骨龄X线片、性激素等。（2）必要时检查项目：骨髓流式细胞学检查、骨髓活检、淋巴结活检等。
2.诊断分期：儿童CML自然病程包括CML慢性期（CML chronic pha，CML-CP）、CML-AP及CML-BP。ELN、M.D.安德森癌症中心（M. D. Anderson Cancer Center，MDACC）及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2016诊断分期标准见表1。尚无明确数据判断3种分期定义的优劣，本共识建议选用ELN标准。国际儿童和青少年CML注册协会的数据显示，按ELN分期标准，儿童CML-CP约占92%、CML-AP约占8%、CML-BP约占1%。
3.预后评分系统：建议以欧洲治疗与预后研究（European Treatment and Outcome Study，EUTOS）长期生存评分（EUTOS long term survival，ELTS）对CML患儿进行预后评分。ELTS计算公式为：0.002 5×（年龄/10）3+0.061 5×脾脏大小+0.105 2×原始细胞
电影院英语怎么读+0.410 4×（血小板计数/1 000）-0.5，其中血小板计数单位为×109/L，年龄单位为岁，脾脏大小指肋下厘米数，原始细胞指外周血分类中原始细胞百分数，所有数据应在任何CML相关治疗开始前获得。评分<1.568 0为低危，评分1.568 0~2.218 5为中危，评分>2.218 5为高危。国庆节英语作文
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二、治疗及治疗反应
（一）羟基脲
i wish you were here如临床高度怀疑CML，在等待BCR-ABL1融合基因结果前，如患儿有高白细胞血症（白细胞计数>100×109/L），可短期使用羟基脲，用量为20~40 mg/（kg·d），分2~3次服用，以降低白细胞数量，待诊断明确后，可停用羟基脲并换用酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kina inhibitor，TKI）。
（二）TKI
目前在中国获批可用于儿童CML的有一代TKI伊马替尼和二代TKI尼洛替尼，二代TKI达沙替尼虽在中国没有获批，但在欧美国家已经获批用于CML患儿的治疗，二代TKI博舒替尼
和三代TKI普纳替尼在国外处于儿童CML的临床试验阶段。
1.初诊 CML-CP 患儿的初始治疗：应根据ELTS风险分层选择药物。对于低危患儿，一线首选伊马替尼治疗，初始剂量为260~340 mg/（m2·d）（总剂量≤600 mg/d）。对于中、高危患儿，可选用伊马替尼，用法同低危患儿，此外，也可借鉴成人二代TKI一线治疗的经验选用二代TKI作为中、高危CML患儿的一线治疗药物，其中尼洛替尼剂量为230 mg/（m2·次），每12小时1次（单次剂量≤300 mg），达沙替尼剂量为60 mg/（m2·d）（总剂量≤100 mg/d）。
伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼的药物剂型为薄膜包衣片剂或胶囊剂型，因此对于不能吞服片剂或胶囊的CML患儿，可选择口服临时混悬液的方法，如服用伊马替尼或达沙替尼时，可用苹果汁溶解药物并立即服下。服用尼洛替尼时，可打开胶囊，用苹果酱溶解内容物，空腹时服下。
Castagnetti 等及Millot等报道CML患儿接受一线伊马替尼治疗的5年无进展生存率（progression free survival，PFS）为92%，5年总生存率（overall survival，OS）为97%。Cai等发表的单中心数据显示一线伊马替尼治疗CML患儿的5年OS和无事件生存率
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（event free survival，EFS）分别为95.5%和88.9%。Shao等报道在3、6个月时达最佳反应的CML患儿，在12个月时获得了更高的主要分子学反应（major molecular respon，MMR）率和完全细胞遗传学反应（complete cytogenetic respon，CCyR）率以及4年EFS。Dou 等发表的多中心回顾性研究显示，我国接受一线伊马替尼治疗的CML患儿比成年患者累积获得CCyR以及分子学反应（molecular respon，MR）4.5的比例更高。在成人CML患者的随机对照研究中，相对于标准伊马替尼一线治疗，二代TKI一线治疗可更快地获得更深的分子学反应，减少疾病进展。目前尚罕见在CML患儿中比较伊马替尼与二代TKI一线治疗的随机对照研究，但有研究显示，以二代TKI作为一线治疗的CML患儿获得的分子学反应率与成人相当。一线使用二代TKI的CML患儿更少发生疾病进展。
