海南省恙虫病73例误诊原因分析
动词短语王微
【摘 要】目的：分析恙虫病的误诊原因，以提高临床恙虫病诊断水平。方法回顾性分析我院2009年1月—2014年12月122例恙虫病的临床资料。结果本组一年四季均有发病，无明显季节性差异；均有发热，大多数有溃疡或焦痂；外斐试验阳性76例(62.30%)。本组误诊73例，误诊率为59.84%，误诊为肺炎20例(27.40%)，伤寒11例(15.07%)，脓毒症8例(10.96%)，急性支气管炎7例(9.59%)，上呼吸道感染、脑炎各6例(8.22%)，泌尿系感染4例(5.48%)，急性胃肠炎、急性肝炎各3例(4.11%)，腹股沟淋巴结炎、肾综合征出血热各2例(2.74%)，淋巴结结核1例(1.37%)。误诊原因：因患者依从性差误诊37例(50.68%)，因查体不仔细误诊21例(28.77%)，因实验室检查敏感度低、临床症状体征不典型误诊各16例(21.92%)。结论首诊医师应提高对恙虫病的认识，详细询问流行病学史及仔细查体，并对疑似患者行反复的实验室检查，以降低恙虫病的误诊率。%Objective To analyze the caus of misdiagnosis in tsutsugamushi dia in order to improve diagnostic accuracy. Methods Clinical data of 122 tsutsugamushi cas during 2009 January and 2014 December in our hospital was an-
alyzed retrospectively. Results The dia has been reported in all 4 asons of the year without much asonal difference. All the patients ran a fever while most of them also had anabrosis or eschar, and 76 cas (62. 30%) were positive for weil-felix test. There were 73 misdiagnod cas (59. 84%) in total. 20 cas (27. 40%) were misdiagnod as pneumonia, 11 cas (15. 07%) as typhus, 8 cas (10. 96%) as psis, 7 cas (9. 59%) as acute bronchitis, 6 cas (8. 22%) as in-fection in upper repository tract and another 6 cas as encephalitis, 4 cas (5. 48%) as infection in the urinary system, 3 cas (4. 11%) as acute gastroenteritis and another 3 as acute hepatitis, 2 cas (2. 74%) as panus inguinalis and another 2 as hemorrhagic fever with renal syndrome, the last single ca was misdiagnod as lymphatic tuberculosis (1. 37%). The root caus were identified as:37 cas (50. 68%) were caud by non-compliance of the patient, 21 cas (28. 77%) were caud due to negligent examination, 16 cas (21. 92%) by low nsitivity level of the laboratory test and another 16 by non-typical clinical symptoms. Conclusion The clinicians need to improve the level of understanding for tsutsugamushi dia, enquire for more details of the epidemiological
history of the patient, perform more careful examinations, and give repetitive examinations for the suspected patients in order to prevent misdiagnosis of tsutsugamushi dia.bearer
【期刊名称】《临床误诊误治》
【年(卷),期】2015(000)004
【总页数】3页(P12-14)
【关键词】丛林斑疹伤寒;误诊;肺炎;伤寒;脓毒症;支气管炎
【作 者】王微
乐观英文【作者单位】570031 海口，海南省人民医院急诊科
【正文语种】中 文
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【中图分类】R513.2
恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性疾病[1]。近年来不管在南方的恙虫病老疫区，还是在北方的恙虫病新疫区，我国恙虫病流行强度呈现上升趋势[2]。恙虫病为恙螨叮咬人体后引起局部皮肤损害，然后病原体经淋巴系统进入血液，引起东方体血症及脓毒症，导致全身小血管炎和血管周围炎，并出现全身多脏器功能损害，因其早期症状及体征复杂多变、合并症多，极易造成误诊。现回顾性分析2009年1月—2014年12月在我院收治的122例恙虫病临床资料，分析其中误诊病例的误诊原因以提高临床诊断水平。
1.1 一般资料 选取2009年1月—2014年12月收住本院的恙虫病患者122例，均符合第14版《实用内科学》的恙虫病诊断标准[3]。其中男48例，女74例；年龄14～81岁。114例发病前2周有野外活动史。发病时间：一年四季均有发病，其中1～3月9例(7.38%)，4～6月34例(27.87%)，7～9月41例(33.61%)，10～12月38例(31.15%)。
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1.2 临床表现 122例均有发热，体温39.0～40.4℃；伴寒战109例(89.34%)；溃疡或焦痂106例(86.89%)；浅表淋巴结增大77例(63.11%)；皮疹63例(51.64%)；结膜充血55例(45.08%)；脾大27例(22.13%)；肝大21例(17.21%)。122例症状及体征见表1。
1.3 医技检查 外周血白细胞计数正常74例(60.66%)，降低11例(9.02%)，增高37例(30.33%)；中性粒细胞增高79例(64.75%)；血小板减少46例(37.70%)；凝血功能异常3例(2.46%)。双份变形杆菌OXk凝集试验(外斐试验)阳性(效价l︰80～1︰1280)76例(62.30%)。多器官损害81例(66.4%)，其中肝损害23例(18.85%)，肾损害24例(19.67%)，心肌损害34例(27.87%)，肺损害47例(38.52%)；腹部B超示肝轻度增大21例(17.21%)，脾轻度增大27例(22.13%)；心电图异常46例(37.70%)。
wai2.1 误诊情况 误诊病例参照《误诊学》的定义，以首诊医师接诊后3 d仍未确定诊断判定[4]。本组122例中误诊73例，误诊率为59.84%，均为首诊误诊，其中58例首诊于乡镇和县级医院，9例首诊于我院呼吸内科，6例首诊于本市其他三甲医院，外院首诊病例均按误诊疾病治疗3～7 d，因病情无改善转我院。共误诊12种疾病，其中误诊为肺炎20例(27.40%)，伤寒11例(15.07%)，脓毒症8例(10.96%)，急性支气管炎7例(9.59%)，上呼吸道感染、脑炎各6例(8.22%)，泌尿系感染4例(5.48%)，急性胃肠炎、急性肝炎各3例(4.11%)，腹股沟淋巴结炎、肾综合征出血热各2例(2.74%)，淋巴结结核1例(1.37%)。
2.2 误诊原因 本组73例恙虫病误诊患者中，因患者依从性差误诊37例(50.68%)，因查体不
仔细误诊21例(28.77%)，因实验室检查敏感度低、临床症状体征不典型误诊各16例(21.92%)；其中由单一原因所致误诊50例(68.49%)，由2种及2种以上原因所致误诊23例(31.51%)。
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2.3 年龄分布 本组恙虫病患者中，以41～50岁患者数量最多(35例)，误诊率也最高(62.86%)，随着年龄的增大或减小，患者数量依次递减，呈典型的单峰状分布，见表2。
2.4 溃疡或焦痂分布 本组106例(86.89%)有溃疡或焦痂，其中单个部位溃疡或焦痂97例，2个部位溃疡或焦痂9例。共115处溃疡或焦痂，分布部位：骶尾部及肛周24处(20.87%)，下腹部23处(20.00%)，腹股沟22处(19.13%)，腋窝17处(14.78%)，外生殖器13处(11.30%)，四肢10处(8.70%)，前胸6处(5.22%)。
2.5 治疗与转归 本组确诊后予多西环素0.2 g每日1次静脉滴注，体温正常后改0.1 g每日两次口服，连续治疗3 d。器官损害者予器官保护、对症支持等综合治疗。疗效判定依据文献[4]标准，结果治愈49例，好转16例，放弃治疗7例，死亡1例。
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dvdr恙螨是目前已知传播恙虫病的惟一媒介。恙螨叮咬人体后病原体侵入血液,致东方体血症并
释放毒素,致多脏器受损、皮肤出疹和叮咬处皮肤黑色焦痂[5]。人类对恙虫病普遍易感,恙虫病可导致机体多系统和脏器受累[6-7]，常在病程第2周后出现器官损害。恙虫病致器官损害的基本病理变化是全身广泛的小血管炎，致组织器官急性间质炎、血管炎与血管周围炎，使实质器官充血、水肿、细胞变性甚至坏死。临床可出现体温升高、心率加快、呼吸变频、白细胞增多、中性粒细胞增加等炎性反应表现[8]。
本组病例1～3月发病率较低，4～12月发病率较高，季节性不明显，与方益荣等[9]报道的恙虫病疫情有明显差异。海南省地处热带、亚热带,阳光充裕，全年湿度高，季节变化不明显，全年均适宜野外作业、旅游等，这可能是造成该地区恙虫病各季节发病率与其他地区不同的主要原因。
恙虫病临床可表现为多脏器损害，严重并发症包括有脑炎、间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、心肌炎、心包炎、心律失常、急性肾衰竭及急性肝衰竭等[10]。本组66.4%的病例出现器官损害，临床表现多样、复杂，致该病首诊误诊率较高[11]。本组误诊病例73例，误诊率为59.84%,误诊疾病12种，与廖云珍等[12]报道基本一致。分析误诊主要原因为：①患者依从性差。本组患者依从性差主要表现在拒绝行实验室检查及不配合医师查体。患者依
从性是医患关系的外在表现形式，影响患者依从性的最主要因素是患者基于对自己病情的一种乐观估计或对医师的不信任[13]，患者的不依从会直接影响治疗效果,类似的研究报告很多,尤其体现在对慢性疾病的治疗中[14]。本组患者依从性差是造成误诊的主要原因，如何提高患者对医师的信任度，提高患者依从性是我们日后临床工作中不可回避的问题。②查体不够仔细。焦痂和溃疡是恙虫病的特征性表现，多数患者只有一处焦痂，但也可有2～3处及10处以上者,多发于腋下、腹股沟、会阴等隐蔽部位，常发生漏检。30%～50%的恙虫病患者可出现肝脾增大[3]。本组86.89%的患者出现焦痂或溃疡，17.21%的患者出现肝大，22.13%的患者出现脾大。由于首诊医师查体不够仔细，导致21例因此误诊，占总误诊病例的28.77%。③实验室检查敏感度低。外斐试验是我国医疗机构应用最广泛的恙虫病实验室诊断技术，现行的判断标准是以血清变形杆菌OXk抗原凝集效价≥1︰160为阳性[15]。外斐试验最早于病程第4日出现阳性，第1周阳性率仅为50%左右，第2周为70%左右，第3、4周可增至90%～100%，5周后阳性率逐渐下降[16]。但是因许多发热患者血清存在交叉反应，使外斐试验易产生假阳性，而早期抗菌药物的使用也使外斐试验易出现假阴性，所以在恙虫病的实验室检查中，外斐试验的诊断灵敏度和特异度均较低[17]。本组资料显示，双份外斐试验阳性76例(62.30%)。所以在恙虫病的诊断中，应多次行外斐试验，避免
结果假阳性导致误诊。④临床症状、体征不典型。理论上每位恙虫病患者都应该有焦痂，因为它是恙虫病东方体入侵的地方。但在临床上，约有65%～98%的患者具有焦痂[3]，且焦痂的发生率有地区差异，从7%到100%不等，并可能与感染恙虫病东方体型别有关[18-23]。
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