姓 Surname 名 Given names | 性别 □ 男Male Sex □ 女Female | 出生日期 Birthday | 照片必须加盖医院公章 Photo must be stamped by hospital al | ||||||||||||
现在通讯地址 Prent mailing address | 血型 Blood type | ||||||||||||||
国籍 Nationality | 出生地址 Birth Place | ||||||||||||||
过去是否患有下列疾病（每项后面请回答“是”或“否”表示） Have you ever had any of the following dias? (Each item must be answered “Yes” or “No”) | |||||||||||||||
斑疹伤寒 Typhus fever 小儿麻痹症Poliomyelitis 白喉Diphtheria 猩红热Scarlet fever | □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes | 痢疾 Bacillary dyntery 布氏杆菌症Brucellosis 病毒性肝炎Viral hepatitis 回归热Relapsing fever | □No □Yes □No □Yes sna□No □Yes □No □Yes | ||||||||||||
产褥期链球菌感染Puerperal streptococcus infection 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis | □No □Yes □No □Yes □No □Yesfivedays | ||||||||||||||
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症（每项后面请回答“是”或“否”表示） Do you have any of the following dias or disorders endangering the public order and curity? hurricane sandy(Each item must be answered “Yes” or “No”) | |||||||||||||||
毒物瘾 Toxicomania ………………………………………………………………………… 精神错乱 Mental confusion ………………………………………………………………… | □No □Yes □No □Yes | ||||||||||||||
精神病 Psychosis : | 躁狂型 Manic psychosis ………………………………… 妄想型 Paranoid psychosis ……………………………… 幻觉型 Hallucinatory psychosis ………………………… | □No □Yes □No □Yes □No □Yes | |||||||||||||
身高 厘米 Height cm | 体重 公斤 Weight Kg | 血压 毫米汞柱 Blood pressure mmHg | |||||||||||||
发育情况 Development | 营养状况 Nourishment | 颈部 Neck | |||||||||||||
视力 Vision | 左L | 矫正视力 Corrected vision | 左L | 眼 Eyes | |||||||||||
右R | 右R | ||||||||||||||
辨色力 Colour n | 皮肤 Skin | 淋巴结 三只小猪学英语全集Lymph nodes | |||||||||||||
耳 Ears | 鼻 No | 扁桃体 packaging走遍法国Tonsils | |||||||||||||
心 Heart | 肺 Lungs | 腹部 Abdomen | |||||||||||||
脊柱 Spine | 四肢 Extremities | 神经系统 Nervous system | |||||||||||||
其他所见 Other abnormal findings | |||||||||||||||
胸部X线 检查结果 Chest X-ray Exam | 心电图 ECG | ||||||||||||||
化验室检查 Laboratory test | 艾滋病病毒抗体/Anti-HIV 梅毒初筛试验/Syphilis(screen) 梅毒确诊试验/Syphilis(confirmation) 乙型肝炎表面抗原/HBsAg 丙型肝炎抗体/Anti-HCV 丙氨酸氨基转移酶/ALT(GPT) 总胆红素（酶法）/TBIL 天冬氨基酸转移酶/AST(GOT) | ||||||||||||||
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 None of the following dias or disorders has found during the prent examination | |||||||||||||||
霍乱 Cholera | 性病 Venereal dias | ||||||||||||||
why not的用法黄热病 Yellow fever | 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis | ||||||||||||||
鼠疫 Plague | 艾滋病 AIDS windin | ||||||||||||||
麻风 Leprosy | (或HIV感染）(or HIV infected) | ||||||||||||||
addressbook精神病 Psychosis | |||||||||||||||
意见 Suggestion 医师签字 Signature of physician | 检查单位盖章 Official stamp 日期 Date | ||||||||||||||
本文发布于:2023-06-25 12:03:11，感谢您对本站的认可！
本文链接：https://www.wtabcd.cn/fanwen/fan/78/1036081.html
版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系，我们将在24小时内删除。
| 留言与评论（共有 0 条评论） |
