缺血性心肌病连续应用左西孟旦对心功能的影响
任岩春，赵永峰，张晓蕾，王 硕，董静杰，杨 艳
（石家庄市第一医院心内科，河北石家庄０５００１１）
ＤＯＩ：１０．１１７４８／ｂｊｍｙ．ｉｓｓｎ．１００６－１７０３．２０２０．１１．０１５收稿日期：２０２０ ０７ １４；修回日期：２０２０ ０９ ０７
基金项目：石家庄市科学技术研究与发展指导计划项目（编号：１６１４６２６０３）通讯作者：赵永峰（１９８２—），男，主治医师。Ｅ ｍａｉｌ：８９９１７２２＠ｑｑ．ｃｏｍ
摘要：目的 探讨缺血性心肌病间隔一周两次应用左西孟旦对心功能的影响。方法 入选我院２０１６年１２月至２０１７年１２月收治的缺血性心肌病患者３２例，随机分为左西孟旦组１６例和对照组１６例，两组患者均给予缺血性心肌病的常规治疗，其中左西孟旦组间隔１周予以静脉泵入左西孟旦２次，分别于入院时及入院后１周时泵入左西孟旦，后观察血浆ＮＴ ｐｒｏＢＮＰ及左室射血分数等。结果 与对照组相比，左西孟旦组患者的ＮＴ ｐｒｏＢＮＰ水平及左室射血分数均有明显的改善，左西孟旦组ＮＴ ｐｒｏＢＮＰ在治疗过程中逐渐下降但第二次泵入左西孟旦后射血分数未再进一步提高。结论 左西孟旦可使缺血性心肌病患者心功能有所改善，但多次反复应用可能仅保持心功能
水平，而无进一步提高。关键词：左西孟旦； 缺血性心肌病； ＮＴ ＰｒｏＢＮＰ； 左室射血分数中图分类号：Ｒ５４２．２ 文献标识码：Ａ
ＴｈｅＥｆｆｅｃｔｏｆＬｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎｏｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＩｓｃｈｅｍｉｃＣａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ
ＲＥＮＹａｎｃｈｕｎ，ＺＨＡＯＹｏｎｇｆｅｎｇ，ＺＨＡＮＧＸｉａｏｌｅｉ，ＷＡＮＧＳｈｕｏ，
ＤＯＮＧＪｉｎｇｊｉｅ，ＹＡＮＧＹａｎ
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ０５００１１，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｌｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｓｃｈｅｍｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ．
Ｍｅｔｈｏｄｓ３２ｐａｔｉｅｎｔｓａｄｍｉｔｔｅｄｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＤｅｃｅｍｂｅｒ，２０１６ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ，２０１７ｗｉｔｈｉｓｃｈｅｍｉｃｃａｒｄｉｏ
ｐａｔｈｙｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓ：ｌｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎｇｒｏｕｐ（ｎ＝１６）ａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（ｎ＝１６）．Ｔｈｅｌｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎｇｒｏｕｐｗａｓａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｅｄｗｉｔｈｌｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎａｔａｄｍｉｓｓｉｏｎａｎｄａｗｅｅｋａｆｔｅｒａｄｍｉｓｓｉｏｎ．ＮＴ ＰｒｏＢＮＰａｎｄＬＶＥＦ
ｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄａｔａｄｍｉｓｓｉｏｎ
，ａｗｅｅｋａｎｄ２ｗｅｅｋｓａｆｔｅｒａｄｍｉｓｓｉｏｎｉｎａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｌｅｖｅｌｓｏｆＮＴ ＰｒｏＢＮＰａｎｄＬＶＥＦｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０１）．ＮＴ ｐｒｏＢＮＰｌｅｖｅｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈｌｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎｄｅｃｌｉｎｅｄｉｎａｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｍａｎｎｅｒ
，ｂｕｔａｆｔｅｒｔｈｅｓｅｃｏｎｄｉｎｊｅｃｔｉｏｎ，ｉｔｆａｉｌｅｄｔｏｉｍｐｒｏｖｅｄｆｕｒｔｈｅｒ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＬｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｓｃｈｅｍｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙｃａｎｉｍｐｒｏｖｅｃａｒｄｉａｃｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｂｕｔｒｅｕｓｅｃａｎｎｏｔｆｕｒｔｈｅｒｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｈｅａｒｔｆｕ
ｎｃｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｌｅｖｏｓｉｍｅｎｄａｎ； Ｉｓｃｈｅｍｉｃｃａｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ； ＮＴ ＰｒｏＢＮＰ； Ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ 缺血性心肌病是心血管内科的常见疾病，由于冠状动脉粥样硬化导致心肌长期处于缺血、缺氧状态，并使心肌细胞逐渐纤维化，出现各种类型的心律失常及心力衰竭，其发生率逐年增加，制定有效的治疗方案是临床上急需解决的问题。左西孟旦作为新型的钙离子增敏剂可以增加心肌细胞肌钙蛋白结合的敏感性，从而增加心肌收缩力，改善临床症状，常常应用于各种原因导致的充血性心力衰竭尤其是急性失代
偿期的患者［
１］中华全国台湾同胞联谊会
，由于其半衰期较长，临床上应用１次药效可维持５～７ｄ［２］yep
，本研究旨在探讨缺血性心肌病
患者间隔１周再次应用左西孟旦的临床疗效。
材料和方法
１ 研究对象
入选我院２０１６年１２月至２０１７年１２月收治的缺血性心肌病患者３２例，年龄６５．２±１２．７岁，其中男性２４例，女性８例，符合缺血性心肌病诊断标准：
①有明确冠心病史，
至少有１次或以上心肌梗死（有Ｑ波或无Ｑ波心肌梗死）；②心脏明显扩大；③心功能不全征象和（或）实验室依据；并且除外：①冠心病的某些并发症如室间隔穿孔，心室壁瘤和乳头肌功能不全所致二尖瓣关闭不全等；②其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心衰。随机分为左西孟旦
４
０９１ＬａｂｅｌｅｄＩｍｍｕｎｏａｓｓａｙｓ＆ＣｌｉｎＭｅｄ，Ｎｏｖ．２０２０，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．１１
组１６例（年龄６４．７±１３．２岁，男性１３例）及对照组１６例（年龄６６．２±１１．５岁，男性１１例）。２组间在吸烟、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、洋地黄等药物使用方面比较差异无统计学意义。一般资料详见表１。
表１ 两组患者一般临床资料特征［ｎ（％）］
组别总例数年龄（岁）男性吸烟利尿剂ＲＡＳ抑制剂洋地黄类药物治疗组１６６４．７±１３．２１３１２（７５．０）１６（１００）１１（６８．８）４（２５．０）对照组１６６６．２±１１．５１１１３（７２．２）１６（１００）１０（６２．５）５（３１．３）
提问方式 ２ 心功能检测
所有入选患者入院时均测定ＮＴ ＰｒｏＢＮＰ水平，ＮＴ ｐｒｏＢＮＰ的测定由丹麦ＲａｄｉｏｍｅｔｅｒＭｅｄｉｃａｌＡｐＳ公司生产的免疫分析仪完成，并行心脏彩超检查测定左室射血分数，超声仪器为ＴＯＳＨＩＢＡ超声显像系统，型号为ＮｅｍｉｏＳＳＡ ５５０Ａ，左室射血分数通过二维超声心动图（２ＤＥ）改良Ｓｉｍｐｓｏｎ法测定。两组患者均给予缺血性心肌病的基础治疗，包括ＲＡＳ抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素ＩＩ受体抑制剂）、β受体阻滞剂、螺内酯、利尿剂等，左西孟旦组在入院时及入院后１周时分别给予左西孟旦（齐鲁制药有限公司）静脉泵入，左西孟旦给药方法均为初始负荷量为１０μｇ／ｋｇ于１０ｍｉｎ泵入，剩余药物以０．１μｇ／ｋｇ·ｍｉｎ维持，两组患者均于入院后１周及２周时复查ＮＴ ＰｒｏＢＮＰ水平及心脏彩超测定左室射血分数。
３ 临床治疗效果的观察
心功能改善程度大于Ｉ级为有效，心功能改善程度大于ＩＩ级为显效，心功能无改善者为无效，有
效及显效之和比总例数等于总有效率。
４ 统计学处理
所有数据采用ＳＰＳＳ１８．０软件进行统计学分析，计量资料以ｘ±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ２检验。
结 果
两组患者临床治疗效果连续应用左西孟旦组治疗１周及２周均优于对照组，且具有统计学意义（Ｐ＜０．０５），详见表２。
表２ 两组患者治疗治疗效果
组别
治疗１周治疗２周
有效显效总有效率（％）有效显效总有效率（％）
治疗组１０５９３．７５ａ１１５１００ａ对照组１０１６８．７５１０１６８．７５ 注：与对
照组比较，ａＰ＜０．０５
两组患者的ＮＴ ｐｒｏＢＮＰ水平及左室射血分数见表３，两组患者之间差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５），但连续应用左西孟旦组患者治疗２周后与治疗１周后的ＮＴ ｐｒｏＢＮＰ水平及左室射血分数差异无统计学意义。thumb是什么意思
表３ 两组患者ＮＴ ｐｒｏＢＮＰ水平及心脏彩超心功能指标
项目
治疗组对照组
治疗前治疗１周治疗２周治疗前治疗１周治疗２周
ＮＴ ｐｒｏＢＮＰ（ｐｇ／ｍＬ）３６７３±１４８９２２６７±１０２７ａｃ１８９６±７９２ｂｃ３２６３±１２７９２８７７±１２６５ａ２４７２±１０９８ｂ左室舒张末径（ｍｍ）５９．２３±６．２２５３．６３±５．４９ａｃ５２．７５±５．２２ｃ５７．９８±５．４７５５．６３±５．９１ｃ５４．９３±６．１２左室射血分数（％）４６．０±９．５５０．０±７．４ａｃ５２．０±６．３ｃ４５．０±７．６４７．０±８．５４７．０±９．１左室短轴缩短率（％）１９．３±３．６２２．５±４．４ａｃ２３．４±３．８ｃ１８．８±４．１２０．３±４．６２０．８±５．０ 注：
与治疗前比较，ａＰ＜０．０５；与１周前比较，ｂＰ＜０．０５；与对照组比较，ｃＰ＜０．０５
讨 论
缺血性心肌病是冠状动脉病变引起的较为严重且晚期阶段的心脏疾患，冠状动脉病变往往严重且弥漫，心肌细胞广泛纤维化和坏死，并存在心肌冬眠
５
０
９
１
标记免疫分析与临床 ２０２０年１１月第２７卷第１１期
及顿抑［３］，由于常常合并肾功能减退等并发症而进展快，临床症状较难控制，预后差，严重影响患者的生活质量和预期寿命［４］，目前仍然是较为棘手的临床难题，虽然近几年出现了干细胞移植、左心室辅助装置等治疗方法与药物治疗相结合［５ ６］，但上述方法由于价格昂贵、技术未普及等原因，目前临床治疗仍以药物为主。
在缺血性心肌病的药物治疗中，针对慢性心力衰竭的“金三角”，也就是肾素 血管紧张素系统（ｒｅｎｉｎ ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｓｙｓｔｅｍ，ＲＡＳ）抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，从抑制心肌重塑方面来看，仍然是改善预后的主流治疗［７］。由于缺血性心肌病的根本病因在于冠状动脉病变，因此经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）因为改善冠状动脉灌注也成为重要的基础治疗［８］。在现有治疗的基础上，缺血性心肌病的临床预后仍较差，需要进一步调整治疗方案改善症状与预后［９］，尤其是在心力衰竭急性失代偿期，需要配合利尿剂等同时适当增加心肌收缩力来迅速纠正呼吸困难等症状。传统的强心药物如洋地黄等，由于增加细胞内钙超载等因素，虽能改善症状，但对患者的预后可能产生不良影响［１０ １１］。而左西孟旦是一种新型的钙离子增敏剂，在收缩期可以与肌钙蛋白Ｃ结合，增加肌钙蛋白与钙离子复合物的构象稳定性，促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力，不增加细胞内钙离子浓度，也不会增加恶性心律失常的发生［１２］，在舒张期则与肌钙蛋白快速解离，钙增敏作用迅速消失，不影响心肌舒张功能［１３］。同时左西孟旦可以通过介导ＡＴＰ敏感的钾离子通道而舒张血管，扩张心外膜冠状动脉的同时也扩张心肌内阻力血管，增加冠脉血流量，降低冠脉循环阻力，并改善微循环，对肺循环阻力和体循环阻力的改善也有很好的作用［１４］。因此，左西孟旦用于各种失代偿性心力衰竭获得了较多的临床数据，不仅可以改善临床症状，对短期预后也有一定的改善作用［１５ １６］。
左西孟旦的活性代谢产物ＯＲ １８９６半衰期较长，约为７５～８０ｈ，一次静脉应用作用可以维持５～７ｄ［１７］，心力衰竭患者于住院期间往往静脉用药一次，目前已有临床试验观察了短期间隔连续用药的临床效果［１８ １９］，但试验数据较少。本研究观察了缺血性心肌病患者间隔１周再次使用左西孟旦的临床疗效，结果显示续贯两次应用左西孟旦可以进一步改善心力衰竭临床症状，ＮＴ ｐｒｏＢＮＰ水平在第二次应用后较前有进一步下降，但其对左室射血分数等心功能指标无进一步提高，分析其原因，可能与缺血性心肌病病因干预效果欠佳相关，且观察时限相对较短。
本观察的局限性在于样本例数较小，仅为２次重复使用，且观察时间较短，如多次反复使用并延长观察时间，有望获得更有力的临床获益证据。
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show是什么意思（下转第１９２４页）
ＢＵＮ各肾功能指标均呈正相关关系，提示ｕＰＡＲ、ＮＡＧ及ＴＮＦＲ１水平与患者肾功能损害情况呈正相关关系，肾功能损害越严重，ｕＰＡＲ、ＮＡＧ及ＴＮＦＲ１水平越高，上述指标可能是反映患者肾功能损害的敏感指标。目前有关ｕＰＡＲ、ＮＡＧ及ＴＮＦＲ１及三者联合检测对ＰＧＮ诊断价值的报道较少，罗建伟等［１９］研究显示，尿ＮＡＧ对于慢性肾炎的诊断价值优于ＢＵＮ和ＳＣｒ，ＡＵＣ值达０．７２８。为进一步分析ｕＰＡＲ、ＮＡＧ及ＴＮＦＲ１水平对ＰＧＮ的预测价值，本研究采用ＲＯＣ曲线分析，结果显示，三者的ＡＵＣ值均高于０．７５，且联合三项指标检测的诊断性能明显优于各单一指标，灵敏度和特异性均较优，提示检测ｕＰＡＲ、ＮＡＧ及ＴＮＦＲ１水平对于诊断ＰＧＮ具有十分积极的意义。
综上所述，ＰＧＮ患者的ｕＰＡＲ、ＮＡＧ及ＴＮＦＲ１水平较健康人明显上升，且与患者肾功能密切相关，对临床疾病判定和病情监测有积极意义。
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