老年患者围手术期管理现状bath是什么意思
前 言
到货
随着科学技术与生活水平的不断提高，老年人口数（≥65岁）占总人口数比例持续上升，老年人群的生理与心理健康需要越来越受到社会的关注，老年患者（≥65岁）的手术数量也日益增加。由于老年病人存在不同程度的脏器功能衰竭，手术风险大，并发症发生率高。据术后死亡统计显示，老年患者所占比例在60%以上，不论疾病的严重程度及手术范围，术后死亡率随年龄而递增，在40岁年龄段为2.3%，而在60岁、80岁年龄段分别为6.8%及8%[1] ，由于手术本身对老年患者的机体影响较大，加上老年人常患有多种慢性疾病，导致术后并发症发生率高于普通人群20倍。[2] 因此，有效的围手术期管理对减少老年患者术后并发症及死亡率十分关键。
1术前管理
1.1术前评估
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breakeven术前评估是老年患者围手术期管理的重要环节，老年患者机体老化，导致器官系统的稳定性与耐受性直线下降，特别是心脏，肺和肾功能的系统。高龄患者的器官老化受诸多因素影响，包括遗传，生活方式，饮食，体力活动，和并存疾病等，所以老年患者的器官系统老化程度也因人而异。手术医师在评估老年患者手术耐受能力以及手术效果时，除了要评估患者的外科源发疾病对于病变器官及全身的影响以外，还要考虑患者自身的慢性疾病可能对手术风险存在的影响。此外，老年人皮肤薄且易碎，皮下组织填充少，含水量低，血液供应差，造成皮肤弹性下降和起皱，容易导致组织愈合缓慢并增加感染可能。所以整体性的表皮评估也必不可少。总之，手术医师要权衡疾病与手术创伤对患者的损害情况，慎重作出手术决定，以达到趋利避害、保护机体、治愈疾病的结果。
1.2术前准备
1.2.1心理准备
老年患者普遍存在听力与视力的减退，调查显示，30%以上的老年患者（≥65岁）存在显著听力减退，75岁及以上的老年患者中，听力受损比例达到50%，听觉和视觉的损伤可能会增加老年患者术前焦虑和术后抑郁的发生。[3]文明美德因此帮助患者正确认识手术和稳定情绪，
是医护人员的首要工作。[4]国内有护理人员研究发现：术前手术室巡回护士到病房与老年手术病人进行访视、交谈，为其营造一个积极、安全、富有感情色彩的环境，以尊重、耐心的态度倾听老人主诉，了解患者不同的心理形态，深入浅出的介绍手术环境，让患者产生信任感，争取将患者情绪调节到最佳的接受手术状态。通过上述心理干预的老年患者对手术耐受性更好，术后并发症更少，住院时间更短，满意度更高，依从性更佳，焦虑症更低。
1.2.2适应性锻炼：
许多老年患者有长期吸烟史和慢性阻塞性肺疾病，容易在术后患上肺不张或肺部感染，增加了术中及术后的呼吸道管理难度。所以术前练习深呼吸及咳嗽有助于减少术后肺部感染、ARDS及呼吸衰竭行机械通气治疗等肺部并发症机会。
1.2.3营养及肠道准备：
老年患者体衰、营养不良发生率约占20%[2]，这使得患者伤口愈合速度减慢并增加了术后并发症的发生率。术前应给予充分营养支持，以胃肠外营养支持为主，补充血浆和蛋白质
等，以防止术中、术后输液致肺水肿而加重肺功能损害。
肠道手术术前常规肠道准备，但对拟行Dixon或用吻合器保肛老年患者禁用机械灌肠，以免损伤肿瘤远侧直肠粘膜。对合并肠梗阻的老年患者，除非高度腹胀明显影响呼吸、循环，否则均应先行胃肠减压、肛门减压，纠正水电解质紊乱，改善一般情况，提高对发病率及手术的应激能力，部分老年患者经保守治疗后梗阻可缓解。
1.2.4内科疾病处理
1.2.4.1心血管系统疾病
老年患者随着年龄的增长，心血管系统中都会产生相应变化，如动脉管壁硬化，心肌增厚，主动脉钙化等，并且心脏储备和最大心输出量等都会出现下降，进一步影响心脏功能。因此，术前应详细评价心功能，查有无心衰、高血压、心绞痛、心肌梗死等症状。对于患有高血压的老年手术患者，术前应严格监测血压，将收缩压控制在120一 140mmHg之间、舒张压控制在80一90mmHg之间，减少因为血压太高引起的术中过多出血和血压升高引起的心脑血管意外。
1.2.4.2肾脏系统疾病
老年患者生理性肾功能减退导致肾脏对药物的吸收作用降低、影响体液和电解质平衡，术后易发生尿路感染、尿失禁和尿潴留等情况。因此术前要严密检查肾功能，严格控制出入量，必要时记录24小时尿量，慎用有害肾脏药物。
1.2.4.3呼吸系统
衣架英文老年患者胸壁弹性降低导致肺活量下降、潮气量下降，更容易导致呼吸系统并发症。此外，由于长期抽烟或者慢性支气管炎等原因，其本身的咳嗽反射和粘液纤毛的清除功能下降，肺部的通透功能减弱，因此术前必须使用抗生素，必要时做肺部CT，并请呼吸内科会诊。
1.2.4.4内分泌系统
术前应该对老年患者进行严密的血糖检查，因为血糖控制不当，会导致电解质紊乱、脏器脱水、伤口延迟愈合以及感染等风险。特别是对患有糖尿病老人，术前静脉注射胰岛素并常规血糖监测的同时，对钾的监测尤为重要，因为胰岛素刺激细胞摄取的钾，而高渗可能
会导致钾流失到细胞外的空间和酸中毒可引起高钾血症。[5]bothering所以老年患者围手术期血糖的监测尤为重要，术前应有计划的对这些患者制定血糖测试方案，这样血糖更容易得到纠正，而且可以避免因为不正确的降糖出现低血糖。总之对于糖尿病患者应该严格的控制饮食，对于药物的选择最好避免使用糖类。加大手指抽血测定血糖次数，让血糖稳定在可接受的范围内，由于空腹时血糖较稳定，故手术应在上午进行。
2. 术中管理
2.1手术时机的选择
老年患者内脏器官的生理功能老化，储备能力和代偿能力低下，随着卧床时间的延长，肺部感染、压疮等并发症的发生率会随之增加。所以，手术医师应对并存症进行积极治疗，做好术前耐受力评定，能耐受手术者，应尽早实行手术治疗；而对短期内难以稳定的并存症，拖延时间、长期卧床反而不利，可在积极治疗的同时，慎重而不失时机地选择手术。
2.2术中注意
在老年患者的手术当中一定要减少术中出血，维持患者体温，尽快完成手术操作，保证生
命体征的平稳，必要时及时输血，为减少手术时间及手术创伤创造有力的保证。麻醉师应该时刻保持清醒的头脑，用最熟悉和最适合病人的麻醉方式，在保证患者生命体征平稳的前提下，尽量减少麻醉用药，使麻醉既要安全又要无痛。手术医师与麻醉师应密切配合，手术医师有过硬的技术并灵巧熟练，尽量缩短手术时间。
3.术后管理
3.1术后监控
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下手术台只是代表手术成功了一半，后期的监控也同样占去了一半。因为手术本身就让这些老年患者雪上加霜，这个时候也是最虚弱的时候，同样也是最容易出现并发症的时候。所有术后患者应该24小时心电监护，必要时低流量吸氧，如果生命体征发生变化的应及时行动脉血气分析，关注各项生命体征的变化，及时调整血压及水电平衡。对于糖尿病患者术后应该恢复葡萄糖维持，通过口服药物或胰岛素注射，以防止糖尿病紧急情况，如糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷。密切监测血糖变化，避免因为血糖原因造成的伤口感染及伤口延迟愈合。[5]术后应及时有效的补充血容量，不能单纯依靠术中出血加上术后引流管指导补血，易忽略老年人造血功能较差和肌肉组织的隐性出血。另外，老年患者易受
到剧痛的生理影响，导致呼吸抑制，血压升高，促发心律失常等并发症，在无禁忌症的情况下，运用辅助药物疗法（如阿片类镇痛药物）和局部麻醉技术缓解高患者的疼痛。[6]
3.2术后护理
3.2.1生命体征的监护
（1）、体温监护：手术后的体温均有不同程度的下降，应注意保暖，如果发生感染时发热反应迟缓，体温反映不大，但可出现脉搏、呼吸增快和血象变化。因此要综合分析、判断、积极处理。
（2）、脉搏监护：由于伴有心血管的病理生理改变；脉搏均有不同程度的改变。护士在脉搏监护中，要根据病人病情变化，协助医生做好抢救工作。
（3）、呼吸的监护：应给予低流量吸氧，可减轻伤口疼痛，防止术后出血。
（4）、血压的监护：中老年病人肝功能减退，凝血机制差，因手术后创伤处易出血，可表现于血压改变。
（5）、神志监护：手术后应定时唤醒病人，并观察其反射以便及时了解病情变化。
3.2.2循环功能的监护：
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术后给予补液抗炎对症处理，特别是在单位时间内补液的速度和量，以免加重心、肺负荷。
一般将来时3.2.3呼吸功能的监护：
术后给予低流量吸氧，监测血氧饱和度，可及时反映出病人的缺氧情况，术后采取半卧位，同时鼓励病人深呼吸，可增加肺活量。保持呼吸设备的无菌消毒和手清洗习惯，降低老年患者肺部感染可能
4.结束语
总之，老年患者手术的治疗风险是存在的，然而我们要学会去降低这种风险。因此，我们应在术前对手术风险作出正确评估，并且综合分析患者术前的一般情况，决定合适的手术时机，选择正确的手术方式，并对患者精神上、心理上做积极的鼓励与支持，帮助患者顺
利度过手术难关，把手术风险降到最低，使患者能够达到最大程度的康复。虽然高龄患者有很多内科隐患，造成手术风险较大，但是只要我们做好充分的术前计划，术中精细操作，术后积极预防处理并发症，这些高龄患者则可以在很大程度上安全度过围手术期。
参考文献：
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