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（2014-09-20收稿）文章编号：1005-2216(2015)01-0021-04
体外受精周期中超促排卵
方案选择
王俊霞，孙海翔
摘要：体外受精（IVF）周期中超促排卵的目的是
获取足够数量且高质量的胚胎，以确保良好的妊
娠结局，因此促排方案的选择至关重要。常用的
促排卵方案主要有：长方案、短方案、超长方案、
口服避孕药（OC）＋促性腺激素释放激素激动剂
（GnRH-a）重叠（双压）方案、拮抗剂方案。选择
时应根据患者自身条件，充分评估卵巢功能，实
施“方案个体化，用药多元化”的策略，使促排卵
方案最优化。
关键词：体外受精；促排卵
中图分类号：R321-33文献标志码：C
Selection of ovarian hyper-stimulation pro⁃
DOI：10.7504/fk2014120104
作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院生殖中心，江苏南京210008
通讯作者：孙海翔，电子信箱：
gramme in IVF cycle.WANG Jun-xia,SUN Hai-
xiang.The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing
University Medical School,Nanjing210008,China
Corresponding author:SUN Hai-xiang,E-mail:steven⁃
Abstract:The purpo of ovarian hyper-stimulation in IVF cycle is to obtain a sufficient number of embryos with high quality,in order to ensure good pregnancy outcomes,so it is crucial to lect an ovulation in⁃duction program.Common ovulation induction pro⁃grams mainly include:long-term protocol,short-term protocol,super-long protocol,OC＋GnRH-a over⁃lapping(dual pressure)protocol and antagonist pro⁃tocol.A full asssment of ovarian function should be made bad on the patient's own conditions,and the strategy of"individualized program and diversified medication"should be implemented to optimize the ovulation induction program.
Keywords：in vitro fertilization;ovulation induction
体外受精（IVF）的成功取决于夫妇双方的自身条件和IVF临床实施过程的调控，在胚胎实验室技术和环境稳定的前题下，临床促排卵方案的选择对临床结局的影响至关重要。电影字幕下载
1长方案
tg什么意思
bit it1984年，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）用于体外受精-胚胎移植（IVF-ET）控制性促超排卵
过程后，使促排卵用药方案发生了重大变革。GnRH-a开始于促性腺激素（Gn）治疗前的黄体中期或Gn治疗周期的卵泡期。使用GnRH-a两周左右可达到垂体脱敏状态，再开始Gn（FSH或HMG）促排卵，直至注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）时停止。卵泡发育过程中，卵泡刺激素（FSH）和黄体生成激素（LH）是重要的调控激素。外源性FSH的重要意义在于卵泡的募集，然而LH和FSH的协同刺激才能保证卵泡的正常发育。GnRH-a长方案可以促进卵巢内多个卵泡同步发育和成熟，抑制内源性LH峰，阻遏卵泡过早黄素化及卵子早熟。因其稳定的成功率，是目前最为常用的超排卵方案。该方案主要应用于年龄≤38岁，且卵巢储备功能正常的妇女。
Ravhon等［1］对150例患者随机分为卵泡期降调节长方案和黄体期降调节长方案、短方案3组，结果表明，短方案组Gn用量以及Gn使用时间低于长方案组，而成熟卵泡数以及获卵数3组差异无统计学意义，短方案组种植率及妊娠率显著低于另外两组，而黄体期降调节长方案的取消率显著低于另外两组，认为长方案尤其是黄体期降调节长方案优于短方案。荟萃分析结果提示长方案组获卵数以及临床妊娠率较短方案显著升高，长方案中黄体期降调节以及卵泡期降调节的临床结局差异无统计学意义，并且比较Gn启动时GnRH-a停用与继续使用临床结局亦无显著差异［2］。obeis
长方案按GnRH-a剂型分为长效长方案和短效长方案。长效GnRH-a为缓释剂型，药物可有规律地均匀释放28d。短效GnRH-a为非控释制剂，皮下注射后其生物有效性可持续24h。长效和短效长方案的临床疗效荟萃分析显示，两者的临床妊娠率、活产率、流产率及卵巢过度刺激综合征发生率差异均无统
计学意义。但与短效长方案相比，长效长方案的促性腺激素用量和使用时间明显增加，总治疗费用增加［3］。
2口服避孕药（OC）＋GnRH-a重叠（双压）方案多囊卵巢综合征（PCOS）和多囊卵巢（PCO）的患者对Gn刺激的敏感性增加，卵泡和卵子数过多，雌二醇（E2）水平过高，中重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率高。PCOS患者体内LH水平
异常升高，早卵泡期过高的LH水平不利于妊娠。使用GnRH-a能够降低卵泡期LH的浓度；避免LH 峰的过早出现；降低异常升高的LH浓度，从而提高妊娠率和降低流产率。OC（如达英-35）能够抑制下丘脑GnRH分泌的频率和幅度，使垂体LH分泌降低，降低循环和卵巢局部高雄激素水平。因此，有学者联合GnRH-a与OC的作用，提出了OC＋GnRH-a重叠（双压）方案，主要适用于PCOS 和PCO的患者。
Damario等［4］报道，患者自发月经或激素撤退性出血开始口服OC，连续服用OC25d，第21天给予GnRH-a，OC和GnRH-a重叠最后5d。停药后月经第3天给予人绝经期促性腺激素（HMG）或FSH150U刺激卵泡发育。5年中共对73例卵巢高反应的妇女进行了99个重叠方案周期，总的周期取消率13.1%，临床妊娠率达到46.5%，有8例轻中度OHSS的发生。其中，对38例患者进行了自身对照比较分析发现，重叠方案的使用明显降低了周期取消率（5.9%vs.48.1%），提高了卵子受精率
（45%vs.28%）和胚胎种植率（26.7%vs.5.3%）以及临床妊娠率（47.1%vs.11.1%）。同时，通过对
OC＋GnRH-a重叠方案与常规长方案降调节后月经第3天的激素水平比较，发现使用OC＋GnRH-a 重叠方案后，LH水平以及雄激素特别是DHEA-S （dehydroepiandrosterone sulphate）水平显著降低。3超长方案
超长方案主要用于子宫内膜异位症（EMs）的患者。月经初期注射长效GnRH-a3.75或1.875mg，间隔28d后再注射1支，连续注射2～3支后开始注射Gn（FSH或HMG）。卵巢内有囊肿者，促排卵治疗前行阴道超声引导下卵巢囊肿穿刺术。
EMs是一种多因子疾病，对不孕的影响是多因素、多环节共同作用。异位的内膜组织使自身免疫应答异常，引起广泛的炎症反应，使盆腔正常解剖结构发生改变，引起腹腔局部免疫反应，降低受精和胚胎种植能力，使子宫内膜的容受性下降，从而影响胚胎着床，增加流产率等［5］。比较轻度、中重度EMs以及正常对照组行IVF的结局发现，使用长方案时，中重度EMs的着床率和妊娠率明显下降［6］。Sallam等［7］综述了所有相关文献发现，EMs 患者进行IVF或单精子卵胞浆内显微注射（IC
SI）之前使用GnRH-a3～6个月，妊娠率可以提高4倍。郎景和等［8］提出对Ⅲ、Ⅳ期EMs患者，术后应用给予GnRH-a治疗2～3个周期，再行人工助孕更为合理、有效。长效GnRH-a预处理改善EMs患者IVF成功率的可能机制包括抑制巨噬细胞活性、降低血清和腹腔液中细胞因子的浓度、增加子宫内膜整合素αvβ3的表达、减少NO合成酶的表达、降低aromata P450表达等。
4短方案
短方案主要适用于卵巢反应不良的患者。月经早期每天口服OC1片，共21d。停药后，月经第2天开始使用GnRH-a至HCG注射日。于GnRH-a 使用的第3天予Gn300～450U/d刺激卵泡发育直到HCG注射日［9］。短方案通过GnRH-a的激发作用(flare up)，增加早卵泡期内源性Gn的刺激，协同外源性Gn促进卵泡募集，对垂体的抑制作用较长方案轻。
有学者认为，在促排卵前预先使用口服避孕药是一种简便、经济的改善卵巢反应性的方法。可能的原因为：（1）在卵巢储备功能低下的患者卵巢内，由于患者体内FSH维持在较高水平，抑制了始基卵泡上FSH受体水平的增加，结果导致卵泡未能得到募集而走向退化。口服避孕药内的高效孕激素成分可以通过负反馈抑制FSH水平的上升，有上调FSH受体的作用，保护了残存的卵泡，有助于卵泡的募集，改善卵巢的反应性。（2）由于
OC对性腺轴的负反馈作用，OC能部分甚至完全取代GnRH-a的降调节作用，减少GnRH-a的用量，避
免GnRH-a的过度抑制作用，提高卵巢反应性。Schoolaraft等［10］对32例因卵巢反应不良而放弃的妇女应用短方案治疗，取消率下降到12.5%；促排第5天，血清E2水平及卵泡数显著增加，而无明显的LH峰及卵泡过早黄素化出现，继续妊娠率高达50%。Surrey等［11］综述了多种促排卵方案对卵巢反应不良妇女的治疗效果，包括增加Gn用量、补充生长激素、孕激素预处理、应用短方案等，结果发现短方案对于提高卵巢的反应性价值最明显。最近，针对112例卵巢储备功能下降的患者分为短方案与拮抗剂方案进行研究发现，拮抗剂组Gn用量以及Gn时间显著低于短方案，而获卵数以及可利用胚胎数显著高于短方案，种植率以及临床妊娠率两组比较差异无统计学意义［12］。
5拮抗剂方案
于月经周期第2天起用Gn促排卵，并根据卵巢反应和血E2水平调节用量。当血E2水平达1468pmol/L，最大卵泡直径达14mm时，一次注射Cetrorelix(思则凯)3mg，４d后加用1次。或连续每天注射Cetrorelix0.25mg至注射HCG日。在最大卵泡直径达18～20mm时，注射HCG诱发排卵。促性腺激素释放激素拮抗剂可与垂体GnRH 受体特异性结合，阻断GnRH对垂体的作用，能迅速抑制黄体生成激素。北美GnRH拮抗剂研究组对313例拟行IVF/ICSI的不孕患者随机分为两组，一组用拮抗剂，另一组用常规长方案。结果发现应用GnRH拮抗剂与激动剂相比，妊娠结局相似，并且Gn剂量更低，给药天数更少［13］。对于低反应患者，Meta分析结果显示，GnRH拮抗剂方案与GnRH-a方案临床结局差异无统计学意义［14］。OHSS是超促排卵用药中常见的并发症之一。PCOS或PCO患者由于
卵泡多发性及原始卵英语免费学习网站
泡的结构特性和（或）内源性LH/FSH偏高的内分泌特点，使其对外源性Gn刺激更为敏感而易发生
OHSS，是PCOS患者在行IVF-ET治疗中需解决的问题之一。2011年Al-Inany等［15］对45项RCT研究的7511例患者进一步进行Meta分析，发现拮抗剂组较激动剂组OHSS发生率显著降低，出生率差异无统计学意义。2012年，Pundir等［16］对9项RCT 研究的917例PCOS患者进行Meta分析，结果发现拮抗剂组Gn用量与Gn时间低于激动剂组，临床妊娠率和流产率无显著差别，拮抗剂组中重度OHSS 发生率显著降低。GnRH拮抗剂方案较之GnRH 激动剂方案能减低OHSS发生，降低Gn用量，而获卵数、临床妊娠率方面，两种方案疗效相当。因此，拮抗剂周期同激动剂周期同样有效，但更加安全。GnRH拮抗剂方案对PCOS的患者行体外受精-胚胎移植可能是较理想的选择。
总之，各种促排卵方案各有其特点，临床选择时应该根据患者自身条件，充分评估卵巢功能，尽可能使促排卵方案最优化。
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（2014-10-10收稿）文章编号：1005-2216(2015)01-0024-05
促排卵中人绒毛膜促性腺激素
扳机时机与药物选择
史潇，全松
摘要：人绒毛膜促性腺激素（HCG）扳机目的在于
促进卵母细胞最后成熟与排卵，此为促排卵中的
DOI：10.7504/fk2014120105
作者单位：南方医科大学南方医院妇产科生殖医学中心，广东广州510515
通讯作者：全松，电子信箱：quansong@smu.edu
