病例讨论北京协和医院
病例介绍
患者女性,68岁,因“面容改变10年,发现垂体占位1个月”入院。患者嘴唇增厚,下颌肥厚突出,发音变粗,多汗,手足肥大近10年,未就诊。半年前出现腰痛、手指麻木,首诊骨科,考虑骨质增生、骨质疏松、滑膜炎,骨科医生观察到患者面容改变,建议内分泌科就诊。
既往:高脂血症20年,未规律治疗;高血压病6年,规律口服降压药,血压控制可;半年前发现右束支传导阻滞,未行特殊治疗。
图1. 体格检查:轮椅入室,面部长、宽,额头、眼睑纹理多;双侧鼻翼肥厚,舌体肥大,呈牛肉舌表现;下颌突出,上下牙槽反咬合,牙齿疏松(图1);双手十指关节增粗,指尖圆钝;双足肥大,足趾关节粗大;腰椎叩击痛。英语四级写作模板
图2. 鞍区增强MRI示:蝶鞍扩大,增强扫描可见垂体左翼强化减低区,部分包绕左侧颈内动脉,Knosp分级III级(图2A、2B)。
实验室检查:
葡萄糖生长激素抑制试验(OGTT试验):
OGTT: 0 30 60 120 180 min
Glu: 6.5 11.4 16.3 12.2 7.7 mmol/L
GH: 8.7 6.87 30.1 32.1 20.1ng/ml
inflationIGF-1: 998 ng/ml↑;
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垂体-肾上腺轴:F:16.4ug/dl, ACTH:41.9pg/ml, UFC/24hr:85ug;
垂体-甲状腺轴:FT3:3.26pg/ml, FT4:1.38ng/dl, TSH:0.938uIU/ml;
垂体-性腺轴:LH:19.5mIU/mL, FSH:53.4mIU/ml, E2:22.7pg/ml, T:41.2ng/dl;
糖化血红蛋白:6.5%↑;
血脂四项:TC:4.58mmol/L,TG:0.8mmol/L, HDL-C:2.09mmol/L, LDL-C:2.06mmol/L。
合肥新东方英语学校并发症检查:
心电图示:心室性期前收缩,窦性心动过缓,急性前壁梗塞,aVL、V6导联ST-T段异常,右心房增大,QT缩短,轻度左心电轴偏转。心脏彩超示:全心增大,轻度二尖瓣关闭不全,左室松弛功能减低,主动脉瓣退行性变,轻度主动脉瓣关闭不全。呼吸睡眠监测提示:睡眠呼吸暂停综合征(中度、低通气为主),重度睡眠低氧。
甲状腺彩超提示:甲状腺增大,甲状腺多发囊实性结节,甲状腺右叶实性结节伴周边环状钙化。
头+躯干PET/CT提示:鞍区代谢增高,符合垂体腺瘤表现;甲状腺密度稍欠均匀,但代谢未见异常增高,结合B超考虑良性病变;双侧支气管壁钙化;头颈、胸腹盆未见明确代谢异常增高病灶。骨代谢改变:X线提示:双侧膝关节退行性变,骨性关节炎。
肿瘤标记物筛查:CEA:8.05ng/ml↑;AFP、CA199、CA125、CA242、CA724、CA153均在正常范围。
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入院诊断
垂体生长激素大腺瘤,肢端肥大症,糖尿病,高血压病,全心增大,骨性关节炎。
治 疗
垂体生长激素腺瘤治疗首选经蝶窦入路手术治疗,但本例为高龄患者,同时合并有较严重的心脏、呼吸系统及代谢紊乱等全身合并症,手术风险及麻醉难度显著增加[1]。循证医学证据表明,术前使用生长抑素类似物可改善心肺功能,减少围手术期并发症的发生,降低手术及麻醉风险[2]。
遂对本例患者行生长抑素敏感试验,皮下注射善宁(醋酸奥曲肽注射液)0.1mg后,分别于0hr、2hr、4hr、6hr、8hr后测定血GH为:10.2、1.28、1.23、1.11、1.15ng/ml,GH可被抑制>80% ,考虑本患者对生长抑素治疗敏感。结合循证医学证据及本患者实际情况,
经过我院多学科协作(MDT)最终制定的诊疗计划为:首先使用善龙(注射用醋酸奥曲肽微球)20mg肌注三个疗程(每疗程间隔28天),改善患者心肺功能后,再行经蝶窦入路手术治疗。
疗效评估
(用药3个月后):斯洛文尼亚语
激素学评估:
OGTT试验:生长激素 随机值 1.21ng/ml,谷值0.97ng/ml;
IGF-1: 178 ng/ml;
垂体-靶腺轴,包括肾上腺轴、甲状腺轴、性腺轴激素均未见明显异常;
血脂四项:TC:5.38mmol/L,TG:0.54mmol/L, HDL-C:2.29mmol/L, LDL-C:2.23mmol/L。
影像学评估:
mobydick鞍区增强MRI提示肿瘤体积明显缩小,左侧海绵窦内少量肿瘤侵袭,合并继发空泡蝶鞍(图2C、2D)。
治疗调整
通过激素水平及影像学评估,提示患者三个月善龙治疗非常有效,可达到内分泌学治愈,同时肿瘤缩小明显。此时患者的后续治疗方案面临以下三个选择:继续药物治疗、经蝶窦入路手术治疗、放疗(如伽马刀)。多学科协作(MDT)讨论如下:
药物治疗:继续使用生长抑素虽然可以获得相对满意的长期疗效[3,4],但考虑到长期药物使用的副作用及停药后高达80%的复发率[3,4],患者面临的将是终生药物治疗带来的沉重经济负担。
手术治疗:经过3个月的药物治疗后,患者生化指标得到了很好的控制,但MRI提示肿瘤已侵袭左侧海绵窦,同时继发空泡蝶鞍,手术难以达到内分泌完全治愈。
放射治疗:立体放射治疗(包括伽马刀)的GH及IGF-1缓解率目前可达到65.4%,且花费相对较少。
同家属协商后,考虑到患者的个体化要求,MDT最终对其后续治疗调整方案为垂体伽马刀治疗,放疗后初期继续用善龙治疗3-6次,从而在经济条件允许的条件下获得对患者收益最大化的治疗。
随 访
骂人的英语经MDT调整治疗方案后,患者每月来院复查GH、IGF-1,伽马刀治疗后3个月进行激素学评估:GH随机值0.5ng/ml, IGF-1: 179ng/ml。随访提示患者获得了满意的内分泌学水平长期治愈,治疗方案有效。
讨 论
肢端肥大症是由于GH、IGF-1异常升高所致的一种慢性内分泌疾病,95%由垂体生长激素腺瘤引起,可引起心血管、呼吸、代谢、骨关节等全身多个系统并发症,是患者死亡的主要原因[5]。未经治疗的肢端肥大症患者死亡率较正常人提高了72%[6],平均生存期可缩短近10年compounding[5]。
目前针对肢端肥大症的首选治疗方式为经蝶窦入路手术,其有效率在微腺瘤及大腺瘤中的分别可达80~85%及38~65%[7]。然而,由于患者常合并全身并发症,大大增加了手术风险及麻醉难度(如插管、循环管理等),围术期心脑血管意外的发生率也显著增高remember什么意思[1,8]。本例患者即合并有高血压病、睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病、高脂血症、骨关节炎等全身多系统并发症,为直接手术治疗带来了困难。