不同年龄段儿童疼痛评估工具的选择
刘 莹 刘天婧 王恩波
(中国医科大学附属盛京医院小儿骨科, 沈阳110004 )
摘要 近年来，随着医学的发展，儿童疼痛的评估在儿科临床工作中越来越重要。掌握正确的疼痛评估方法，客观地评估儿童疼痛的程度，从而为实施有效的止痛措施和优化护理工作提供客观依据。临床实践中，新生儿多采用新生儿面部编码系统和CRIES评分法，面部编码系统需要医护人员详细观察儿童的异常举动，排除其他正常生理活动和反射，CRIES评分法更适合于术后患儿的疼痛评估。婴幼儿常采用FLACC疼痛评分法，通过观察婴幼儿异常的行为进行评分，同样需要排除正常生理活动和反射。CHEOPS评分法适合于学龄前期儿童。视觉模拟量表（visnal analogue scale, VAS）和Wong-Baker面部表情量表需要患儿具有一定的想象能力和表达能力，适合于学龄期及以后的儿童。不同的儿童疼痛评估工具有各自的适用范围，都存在各自的优缺点，没有一种评估工具可以完全准确地评估疼痛。临床应用时需要掌握各种疼痛评估工具的优缺点，在临床实践中进一步验证适合于不同年龄段儿童最佳和最有效的疼痛评估方法。
关键词 疼痛; 儿童; 评估; 镇痛
儿童疼痛是机体对各种外界创伤刺激的反应，是一种主观的十分不愉快的反应，对于儿童来说，目前已逐渐成为继体温、呼吸、脉搏、血压四大生命体征之后的第五大生命体征[1]。有研究表明：儿童受到反复或强烈的疼痛刺激会导致荷尔蒙分泌紊乱，这将会造成机体结构和功能的改变，并且有可能持续到成人阶段[2]。儿童疼痛已成为近几年医学界专家普遍关注的领域，2006年国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将10月17日定为国际儿童镇痛日，主题为控制儿童的疼痛。
疼痛是一种个体的主观感受，儿童因受各种因素的影响很难准确地描述自己现存的疼痛状况。不同年龄阶段儿童对于疼痛的认知能力、行为反应和感情表达方法也不同，这就要求护理人员必须选择适合不同年龄段儿童的评估工具对儿童疼痛进行评估。目前我国临床尚缺乏常规的患儿疼痛评估机制，加上儿童不能准确描述自身疼痛的主观感受，因此儿童疼痛的评估对于医护人员来说显得尤为困难[3]。
通过采用“儿科护士疼痛知识和态度调查量表”（pediatric nur’ knowledge and attitudes survey regarding pain，PNKAS）对三级甲等医院的儿科护士疼痛知识的调查显示[4]: 目前儿科护士普遍缺乏儿童疼痛相关知识，尤其缺乏疼痛对儿童神经发育影响相关知识及术后疼痛评估知识。
掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和完善护理，对改善儿童治疗效果，促进患儿的康复有着重要的意义。本文对目前临床上各个年龄段儿童最常用的疼痛评估方法作综述，并就各项方法的适用范围和优缺点进行比较，给临床以指导意义。
1. 各个年龄段儿童疼痛评估工具的应用
( 1 )新生儿面部编码系统（neonatal facial coding system，NFCS）
包含10项新生儿的表现，分别是: 皱眉，双目紧闭，鼻唇沟加深，双唇张开，纵向咧嘴，横向咧嘴，舌双侧向内卷起，面颊颤动，缩唇（唇周肌肉紧张），伸舌（指早产儿，在足月儿中为“无痛”的体现）[5]。1分为有，0分为无，得分越高表示疼痛程度越重。它主要用于评估早产儿和新生儿疼痛。既往研究表明，NFCS对于评估新生儿疼痛程度的可信度、效度都较高且可行性较强[5，6]。在临床应用中，需要医生和护士详细观察患儿的异常举动，排除其他正常的生理活动和反射。
( 2 ) CRIES评分法
CRIES是由哭闹（crying）、氧饱和度＞95％所需的氧浓度（required O2 for SpO2＞95％）、生命体征（心率、血压）升高（incread vital signs）、面部表情（expression）和失眠（sleeplessness） 5项英文的首位字母合成[7]。
该方法主要对患儿的各项生理指标进行评估，从而了解患儿目前的疼痛程度。各项的分值为0 ~
doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2012.12.015
2分，总分为l0分。评分＞3分应进行镇痛治疗，4 ~ 6分为中度疼痛，7 ~ l0分为重度疼痛（见表1）。
该方法主要适用于0 ~ 6个月的新生儿和婴幼儿，文献指出，CRIES评分法更适合于对术后疼痛的评估[7]，对于不能进行良好沟通的幼儿也可以采取该项行为学评估方法。
表1
CRIES评分法
( 3 ) FLACC评分法
FLACC疼痛评分法，也叫婴幼儿行为观察法，主要适合于0 ~ 3岁。包括面部表情（facial expression）、腿的动作（1eg movement）、活动（activity）、哭闹（crying）、可抚慰性（consolability）五项内容，每一项内容按0 ~ 2评分，总评最低分数为0分，最高为l0分，得分越高，不适和疼痛越明显[8]（见表2）。
婴幼儿由于缺乏必要的认知和表达能力，只能通过行为和生理反应进行评估。同样，在临床应用该项指标进行婴幼儿疼痛评估时，需要排除其他正常的生理活动和反射。
表2
FLACC评分法
( 4 ) CHEOPS评分法
即东大略儿童医院疼痛评分（Children’s Hos-pital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS），主要适合于学龄前儿童（4 ~ 7岁），该年龄段的儿童虽不能准确地描述疼痛，但医护人员可以通过行为反应从有无哭闹、面部表情、语言、体位、触摸伤口的表现、腿部的运动来判断小儿有无疼痛及镇痛效果如何，评估疼痛，所有项目得分总和越高则疼痛程度愈严重[9]（见表3）。
以往多篇研究表明[10，11]：CHEOPS评分法对于4 ~ 7岁，甚至是0 ~ 7岁的儿童都有良好的可信度和可靠性。
表3
CHOEPS评分法
( 5 ) VAS视觉模拟量表
也称线性视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）法，通常采用一条10 cm长的直线，两端分别表示“无痛”（0）和“想象中最剧烈的疼痛”（10）。患儿可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作记号，以表示疼痛的强度及心理上的感受程度。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。测试时患儿面对无刻度的一面，将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位; 医护人员面对有刻度的一面，并记录疼痛程度[12]（见图1）。
此量表用于6岁以上的儿童。此阶段的儿童摆脱自我为中心，能同时考虑问题的多个方面，如能接受物体数目、长度、面积、体积和重量的改变。想法较具体、客观和实际，不再只凭直觉，而是具有时空的概念，不但能判断距离的远近，还能同时想到过去、现在及将来，开始具有逻辑思维能力。VAS的优点是简单、灵敏，提供连续的疼痛评估，不像数字评分量表是间断的，很多研究表明，使用该方法评估儿童的疼痛程度结果可靠，可重复性强[13，14]。Ahlers等[15]和Puntillo等[16]还应用此量表对危重症患者的疼痛进行了评估，研究结果同时肯定了其有效性和可靠性。
( 6 ) Wong-Baker面部表情量表
该方法采用6种面部表情，用从微笑到哭泣的不同表情来描述疼痛。首先向患儿解释每种表情代表的意义。0：非常愉快，没有疼痛；2：有一点疼痛；4：轻微疼痛；6：疼痛较明显；8：疼痛较严重；5：剧烈疼痛。越靠左的表情疼痛越轻，越靠右的表情疼痛越严重。然后让患儿指出哪种表情最能代表疼痛的程度[17]（见图2）。
甄京兰[18]利用此量表评估100名小学生对不同止血带所产生的疼痛感，证明此方法简易方便适用。Terai 等[19]研究表明：该面部表情量表和VAS 量表之间有一定的联系性。Garra等[20]研究还发现：VAS 量表同Wong-Baker 量表存在均匀渐增的相关性，验证了Wong-Baker 面部表情量表的有效性。Newman 等[21]研究也比较了VAS 量表和Wong-Baker 量表，认为两者的可靠性都较好，结果一致性尚可，适用于临床儿童疼痛的评估。
面部表情量表没有任何特定的文化、年龄或性别要求。临床医护人员用此表对同一个病人进行测定或同一人重复进行测定，其结果相仿，说明具有非常高的可靠性。此法容易掌握，不需要任何附加设备，制作卡片又很便宜，护士们可在口袋中携带这种量表，及时进行床旁评估。
2.小结
疼痛评估是疼痛控制的第一步，准确及时的疼痛评估可以给临床治疗决策提供依据，是疼痛治疗必不可少的一步。疼痛控制缺乏不仅损害患儿的健康还将大大增加医疗成本。
在日常护理工作中，针对不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表，3 ~ 7岁的儿童可以使用面部表情评分，新生儿和婴儿可以使用CRIES 评分。不能良好沟通的患儿均可使用行为学评估方法如CRIES 评分或FLACC 评分[22]。我们知道，疼痛是一个复杂的躯体体验，任何一种单一方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛。所以，多种评估方法的联合使用有助于提高儿童疼痛评估的准确性。绘制疼痛变化曲线，为
临床医生准确评估儿童疼痛程度、指导患儿术后康复及合理使用镇痛药物提供准确而详实的资料，将是迫切需要儿科临床护士完成的工作。
随着人文医学的发展，人性化、个性化护理服务的开展，儿科护士将逐渐成为控制儿童疼痛的主力军，适用范围
在儿童疼痛的评估和控制中发挥重要作用。因此，儿科护士只有不断地完善儿童疼痛的相关知识，走出以往对儿童疼痛的认识误区，才能充分认识到儿童疼痛控制的重要性。同时，各种儿童疼痛评估工具都存在各自的缺点，没有一种评估工具可以完全准确地评估疼痛，护士需要掌握各种疼痛评估工具的优缺点，在临床实践中进一步验证适合于不同年龄段儿童的最有效的疼痛评估工具。
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