·论著·
达芬奇机器人在胆总管囊肿手术切除中的应用
蔡建鹏 陈伟 陈流华 李仕进 殷晓煜
【摘要】 目的 评估达芬奇机器人手术系统辅助胆总管囊肿切除术的安全性及疗效，总结手术经验。方法 回顾性分析2016年3月至2018年12月于中山大学附属第一医院胆胰外科接受达芬奇机器人辅助胆总管囊肿切除术的12例患者临床资料，分析其相关的临床数据，评估手术的安全性及近期疗效。结果 12例均顺利完成机器人辅助下胆总管囊肿及胆囊切除、肝管空肠改良襻式吻合术；手术中位时间为385 min （280~420 min ），术中出血量中位数为30 ml （30~100 ml ）。3例有腹腔手术史患者术后进食时间、住院时间与无手术史的患者比较，差异无统计学意义。术后1例患者发生腹腔感染，经保守治疗后痊愈；术后平均住院（7.7±1.4）d ，无一例30 d 内再入院。结论 达芬奇机器人辅助胆总管囊肿切除手术安全、可靠，操作更精准灵活、舒适，具有微创、术中出血少、术后恢复快的优势。
【关键词】 外科手术，计算机辅助；胆总管囊肿；达芬奇机器人手术系统
Application of da Vinci surgical system for surgical rection of choledochal cysts Cai Jianpeng, Chen Wei, Chen Liuhua, Li Shijin, Yin Xiaoyu. Department of Biliary and Pancreatic Surgery, the First Affiliate
be cruel to be kind
d Hospital of Sun Yat-n University, Guangzhou 510080, China Corresponding author: Yin Xiaoyu, Email: yinxy@mail.sysu.edu
【Abstract 】 Objective To evaluate the safety and e ff icacy of da Vinci robot surgery system in
assisting choledochal cyst rection, and summarize the experience of surgery. Methods From March
2016 to December 2018, the clinical data of twelve patients with choledochal cysts, who underwent surgical rection assisted by da Vinci robot surgery system in the First A ff iliated Hospital of Sun Yat-n University were retrospectively analyzed to evaluate the safety and short-term e ff icacy of the operation. Results Robotic-assisted rection of choledochal cysts, gallbladder and modified looped hepatico-jejunostomy were successfully performed on all 12 patients. The median operation time was 385 min (280-420 min), the median intraoperative blood loss was 30 ml (30-100 ml). There were no significant di ff erences
in feeding time or hospitalization time between 3 patients with history of abdominal surgery and tho
without history of surgery. Postoperatively, one patient su ff ered from intra-abdominal infection, which was cured by conrvative treatment later. All patients were discharged with a post-operative hospital stay of (7.7±1.4) d. No patient re-admitted within 30 days. Conclusions Da Vinci robot surgery system in
assisting choledochal cyst rection is safe and reliable procedure, with advantages of minimal invasion, less intraoperative blood loss, and faster recovery. The surgeons can finish more preci movements comfortably.【Key words 】 Surgery, computer-assisted; Choledochal cyst; Biliary tract surgical procedures; Da
debonair
Vinci surgical systemweather是什么意思
DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2019.03.006
simplicity
externalinterface基金项目：广东省医学科研基金项目（A2017318）作者单位：510080 广州，中山大学附属第一医院胆胰外科通信作者：殷晓煜，Email ：yinxy@mail.sysu.edu
胆总管囊肿即先天性胆管囊性扩张症Ⅰ型，是一种常见的先天性胆管畸形，在亚洲的发生率约
为1/13 000，远高于西方的1/100 000。其首选治疗方式是外科手术治疗，主要采用的手术方式为胆
总管囊肿切除、胆囊切除及胆肠吻合术［1］
越狱第三季剧情介绍
。2000年
7月美国Intuitive Surgical 公司生产的达芬奇（da Vinci ）机器人手术系统正式获FDA 认证，因其独特的三维成像以及灵活精细的仿真机械手设计，显
著提高了微创手术的操作性和精准性，相比传统腹腔镜手术有一定的优势［2-3］。自2015年引进达芬奇机器人系统以来，中山大学附属第一医院胆胰外科手术团队已经完成200多例各种机器人辅助肝胆胰外科手术，其中自2016年3月至2018年12月完成了12例机器人辅助胆总管囊肿切除术，本文通过回顾总结其临床资料，探讨机器人辅助胆总管囊肿切除术的安全性及疗效。
资料与方法
一、资料来源
收集于2016年3月至2018年12月期间在中山大学附属第一医院胆胰外科接受机器人辅助胆总管囊肿切除术的12例患者临床资料。纳入标准：（1）术前根据病史、体检，结合CT、B超和（或）MRI 确诊为胆总管囊肿；（2）可耐受全身麻醉和机器人手术时CO2气腹；（3）术前经多学科讨论后认为可行根治性切除术。排除标准：（1）处于胆管炎急性
期；（2）合并肝内胆管扩张，需切除相应肝脏以达到根治效果；（3）胆总管囊肿出现恶变。
12例患者中男4例，女8例，中位年龄41.5岁，年龄范围为14~81岁，CT描述胆总管囊肿最大径中位数为64 mm（37~120 mm）。9例合并胆总管结石，1例合并胰腺假性囊肿；3例有腹部手术史；4例术前因有急性胆管炎需行介入治疗，其中2例行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）下鼻胆管引流术，2例行B超引导下经皮经肝胆管穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD）控制胆管炎。
二、手术方法
采用达芬奇机器人系统辅助进行胆总管囊肿切除术。气管插管全身麻醉，取头高脚低仰卧位，脐下使用气腹针建立人工气腹，压力保持在12 mmHg（1.596 kPa），然后置入12 mm Trocar，导入3D内窥摄像头。在摄像头直视下分别于左腋前线肋下4 cm、右锁骨中线平脐、右腋中线肋下4 cm处置入3个8 mm专用Trocar，并分别导入1、2、3号器械臂；于镜头孔与1号臂之间和（或）镜头孔与2号臂之间分别置入1个12 mm Trocar作为辅助孔，作吸引、传递物品等用途（图1），穿刺位置会根据患者的体型及既往手术切口适当调整。
手术具体步骤如下：（1）胆总管囊肿及胆囊切除阶段：常规游离胆囊后切开胆总管囊肿前壁，吸净囊肿内液体；对合并胆总管结石的患者，取净结石并行术中胆道镜探查以保证无残余结石。于胆总管
囊肿的上缘处离断肝总管，沿胆总管囊肿左、右侧及后方间隙逐步向远端分离直至胰腺段胆总管，于管腔明显缩窄处离断胆总管。此步骤的关键在于尽量切除胆总管囊肿，远端胆总管可予血管夹夹闭或4-0倒刺线连续缝合关闭。（2）肝管空肠改良襻式吻合［4］：将Treitz韧带远侧15~20 cm空肠经结肠前上提至肝门部，使用4-0倒刺线全层连续缝合行肝管空肠端侧吻合；2-0 Prolene线缝扎胆肠吻合近侧5 cm处空肠；缝扎处近侧空肠与胆肠吻合远处45 cm处空肠行常规浆肌层+全层缝合侧侧吻合，此步骤需注意保持输入襻的长度，过短容易导致反流性胆管炎，过长则可能导致肠襻成角甚至梗阻。全部患者围手术期采用加速康复外科措施（enhanced recovery after surgery, ERAS）［5-6］，不留置鼻胃管。
三、统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行数据整理，进行描述性统计分析。术中出血、术后住院时间等连续型变量根据分布形态以均数或中位数表示，变异性的度量采用四分位数间距，组间比较先进行方差齐性检验，再进行独立样本t检验或秩和检验。计数资料采用例（%）表示。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
12例患者均顺利完成机器人辅助胆总管囊肿及胆囊切除、肝管空肠改良襻式吻合术，其中1例附加空肠胰腺假性囊肿吻合术，9例
合图1达芬奇机器人系统辅助进行胆总管囊肿切除术Trocar 示意图镜头孔和辅助孔为12 mm Trocar, ①~③为
8 mm Trocar
并胆总管结石的患者胆道镜探查确认无残余结石。手术时间中位数为385 min（四分位数间距
280~420 min），减除机器安装调试的手术时间为316 min（234~363 min）。术中出血量中位数为30 ml（30~100 ml）。术中1例患者需要接受输血制品，输同型红细胞悬液2 U（表1）。
全部患者在术后第1~3天排气，第2~3天进食。3例有既往腹腔手术史患者的术后进食时间为（3±0）d，与无手术史的患者的（3±0.5）d比较，差异无统计学意义（方差齐性检验F=0.714，t<0.05，P>0.05）。1例术后第3天出现腹腔内感染，临床表现为发热，经抗感染治疗后治愈。其余患者术后均未发生胆漏、肠瘘等其他并发症而顺利出院，术后平均住院时间为（7.7±1.4）d，无一例30 d内再入院。3例有手术史的患者住院时间为（7.7±0.6）d，与无手术史患者的（7.8±1.6）d比较，差异无统计学意义（方差齐性检验F=39.371，t=2.847，P>0.05）。
讨 论
自20世纪80年代腹腔镜技术在外科领域取得了划时代的突破，目前几乎所有的腹部外科疾病都可以使用腹腔镜手术治疗，包括胆总管囊肿［7-8］。但腹腔镜技术的发展也遇到了一定的“瓶颈”。
首先，腹腔镜只能提供视觉上的二维平面，降低了外科医师操作的三维空间感，手眼协调性因而变弱，这需要反复的练习和临床经验的积累克服。相对而言，达芬奇机器人手术系统提供的是三维立体视野，放大倍数高达10倍，可以呈现清晰、准确和高分辨率的图像。选择机器人辅助完成手术的优势在于胆总管囊肿的完整切除，可以精细地将囊肿向下剥离至胰腺段离断，最大程度地切除囊肿组织。术者可根据自己的习惯和要求调整镜头深浅和角度，既可以看到全面的术野3D图像，也可以放大胆总管下段区域进行精细操作，使操控得心应手。同时，在清晰的视野下解剖肝十二指肠韧带可以有效避免损伤肝右动脉、门静脉等重要组织。本文纳入的患者有3例曾有腹腔手术史，术中均发现腹腔内有不同程度的粘连，其中1例腹腔粘连严重。使用达芬奇机器人分离粘连的优势在于机械手体积较小，自由活动度高而且有消除振动、动作定标的功能，从团队手术经验得出，分离粘连的效率及效果更优于开腹手术或腹腔镜手术。本研究结果提示3例有腹腔手术史的患者术后进食时间及住院时间与无手术史的患者比较，差异无统计学意义，可见使用机器人可很大程度地减少手术创伤。
其次，腹腔镜器械活动自由度较小，而达芬奇系统的仿真机械手高度灵活，模拟人手的平移、弯曲、开合及旋转等操作，甚至可旋转达540，准确实现抓持、游离、切开及缝合。机器人辅助进行胆总管囊肿切除术中胆肠吻合的质量直接关系到术后胆漏的发生率，因此强调每一针缝合的可靠性，使用机
械手缝合可最大程度地将主刀医师的手部动作转化为缝合操作。本研究结果显示，患者出血量中位数仅30 ml，术后均未出现胆漏或肠瘘，归功于机械手辅助下的精准缝合，这也促进患者在ERAS措施下早日康复，术后平均住院时间达到了比较理想的水平。而和其他手术方式相比，
Senthilnathan等［9］报道的55例成人腹腔镜辅助胆总管囊肿切除术患者的术中平均出血量为76 ml，
表1 12例机器人辅助胆总囊肿切除术围手术期资料
患者编号囊肿最大
径(mm)合并胆总雅思成绩查询
管结石腹部手术史术中出血量
(ml)术中或术
后输血
术后并
有情人终成眷属什么意思
发症术后进食
时间(d)术后住院
时间(d)
30 d内
再入院
168是无200无无38无238是有30无无37无360是无30无无36无445否无20无无37无5120否有100无无38无676是无30无无38无741是无100无腹腔感染410无849是有50无无38无937是无20无无36无1084否无400有无29无1176是无30无无310无12110是无30无无36无
术后并发症发生率10%；Margonis等［10］的研究则显示其中心332例开腹胆总管囊肿切除术患者的术中平均出血量为50 ml，术后并发症发生率8%。机器人辅助进行胆总管囊肿切除术在ERAS理念指导下，有效减少了手术出血，促进患者术后康复。
再次，腹腔镜设计为抗直觉的反向操作，当手术时间较长时，术者很容易出现手、颈、肩及腰部的疲劳，引起器械抖动而导致操作精准性的下降。荷兰的一项系统评价［11］纳入7 112名经常做腔镜手术的外科医师，发现肌肉骨骼失调症发病率高达
74%，明显高于其他医务人员。机器人手术时主刀医师可舒适地坐在无菌区外的控制台上完成手术，在手术过程中适当休息调整，避免过度疲劳，特别适用于肝胆胰外科长时间的复杂手术。
在机器人辅助肝胆胰外科手术学习方面，我们的经验是机器人系统学习曲线较短，无论是囊肿的切除还是肝管空肠改良襻式吻合术，均可以在较短时间内掌握操作的要领，与众多文献的结论是一致的［12-14］。但是，达芬奇机器人也存在一定的问题：一是手术费用较腔镜手术高，一次性耗材也较多；二是目前中国大陆地区的机器人主要为第3代达芬奇系统，该系统是无法术中改变患者体位，如需变换体位要重新调试，而第4代达芬奇则可以克服这一问题；三是系统缺乏触觉反馈功能，主刀医师在分离、缝合和打结时并不能感觉到力学的反馈，只能通过手眼协调来弥补；四是从我们的数据也可以看出，机器人辅助手术时间较长，其原因是操作前机器的调试及准备时间较长，真正的手术操作时间和腔镜手术相当。
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综上所述，达芬奇机器人系统可以安全有效地应用于胆总管囊肿切除术，较传统腹腔镜更清晰、灵活、精准。随着外科机器人手术的经验积累，其将成为微创外科手术的新方向，但仍存在一定的不足之处，有待日后技术革新。
参 考 文 献
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（本文编辑：姚亚楠）
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