工伤赔偿协议书(附工伤赔偿费用结算协议)

工 伤 赔 偿 协 议 书

用人单位（以下简称甲方）：

劳动者（以下简称乙方）：

姓名： ，身份证号： ，电话：

乙方系甲方雇佣员工，任 市 区占道停车收费员，于 年

______月 日在与车主产生纠纷致身体受伤，经认定，劳动者的此次事故属于工伤

事故。

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》《中华人民共和

国劳动合同法》及江西省 市的相关法律、法规的规定，用人单位综合考虑乙

方的家庭状况和甲方的实际情况与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者工伤补偿事

宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位

参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第二条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下

工伤补偿待遇：

(1)医疗费（含后续费用）为： ；

(2)一次性伤残补助金为： ；

(3)一次性伤残就业补助金为：

(4)一次性伤残医疗补助金为： ；

(5)其他费用（包含但不限于误工费、护理费）为；

(6)前述费用计人民币： 。

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对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不

得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经

公证的授权委托书。

第三条 自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即

行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。

劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)

第四条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位申请任何

补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意将已经收取的前述补偿费用全额退还给

用人单位。

第五条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再

以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生

产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第六条 本协议自双方签章之日起生效。

第七条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第八条 因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第九条 本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)： 劳动者(签字)：

经办人(签字)：

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工伤赔偿费用结算协议

甲方（派遣单位）：

乙方（用人单位）：

甲乙双方就被派遣劳动者 （以下简称 ） 年

______月工伤事故赔偿一事，本着平等自愿协商一致的原则达成以下协议：

第一条：龚在本次工伤事故中所产生的相关费用共计 元整

（ 元整）由乙方承担，并于本协议生效起3日内全额支付给甲方，不

得拖延。

第二条：甲方有义务处理协调本事故中的相关事务及手续，包括协议生效后的相关

诉讼等事由。

第三条：龚与乙方的劳动派遣关系已于 年 月终止。甲方有义务督促

_____办理相关交接手续，确保乙方工作正常进行。

第四条：甲方与 签订的工伤赔偿协议为本协议有效组成内容部分。

第五条：本协议未尽事宜，由甲乙双方协商一致后书面补充约定，补充协议与本协

议内容有不一致的，以补充协议内容为准。

第六条：本协议一式两份，经甲乙双方签字盖章后生效，甲乙双方各执一份，每份

具有同等法律效力。

甲方签章： 乙方签章：

法定代表人： 法定代表人：

时 间： 时 间：

甲方签章： 乙方签章：

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