劳动能力鉴定申请表

鉴定编号：

淄博市工伤职工

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表

工伤职工姓名：

用人单位名称：

淄 博 市 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会

2017年3月1日印制

亲爱的朋友：

对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。为

使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。

一、

提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

1、《认定工伤决定书》原件和复印件；

2、有效的诊断证明原件和复印件；

3、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验

报告等完整有效的病历材料；

4、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明

原件和复印件；

5、手术或烧伤职工，提交伤情稳定后受伤部位五寸彩照片。

6、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

二、有下列情形之一的，除提交以上规定的材料外，还应当提交

以下相关材料：

1、单位提出申请的，提交《淄博市工伤职工康复申请表》一份；

经过工伤康复的，提交《淄博市工伤（职业病）康复评定报告》一份；

2、委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，提交授权委托书及代

理人身份证原件和复印件；

3、近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，提交有效近

亲属关系证明，身份证原件和复印件；

4、劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，认为伤残情况发生变

化，提出复查鉴定申请的，提交既往劳动能力鉴定结论书原件和复印

件。认为伤残情况加重的，提交近期有效诊断证明、按照医疗机构病

历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。

请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。

如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打：

12333。

工伤职工姓名

一寸近期

免冠彩

照片

认定工伤决定书编号

工

伤

职

工

信

息

栏

证件类型(请在□内打√) □居民身份证 □其他

身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（必填一项）：

联系首选手机号： 联系号码二：

联系地址：

邮编□□□□□□

用

人

单

位

信

息

栏

申

报

事

用人单位名称：

用人单位联系人:

（必填一项）：

联系首选手机号： 联系号码二：

联系地址：

邮编□□□□□□

申请主体（请在□内打√，可单项选择，也可多项选择同时提出申请）

□用人单位； □工伤职工或者其近亲属； □社会保险经办机构。

伤情是否稳定（请在□内打√选择） □是 □否