刑事附带民事诉讼状范本(标准版)

刑事附带民事诉讼状范本

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甲 方：**单位或个人

乙 方：**单位或个人

签订日期：**年**月**日

签订地点：**省**市**地

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刑事附带民事诉讼状范本

刑事附带民事起诉状

附带民事诉讼原告人(以下简称原告人)：_________________(你的姓名)

(你的单位)单位，地址：_________________(你的地址)。

法定代表人或代理人：_________________，职务：_________________。

附带民事诉讼被告人(以下简称被告人)：_________________

姓名，性别，__________年_____月_____日出生，_____族，籍贯

__________，__________文化，工作单位，住__________，身份证号：

_________________，__________年_____月_____日被依法__________(被告

人采取的强制措施情况)。

诉讼请求

1、请求依法追究被告人_______________犯故意伤害罪的刑事责任，并

要求对其从重处罚。

2、请求依法判令被告人_______________、赔偿我受伤的医疗费

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_______________元，误工费__________元、护理费__________元、伙食补助

费__________元、营养费__________元、交通费__________元、法医鉴定费

__________元以及伤残补助费(先到司法鉴定机构进行伤残鉴

定，)__________，共计_______________元。

事实和理由

__________年__________月__________5日__________时许，(简要案情，

也就是发案经过)，__________年_____月_____日经法医鉴定为重伤害。

我在__________人民医院住院治疗__________天，已花去医疗费

__________元，我住院期间(陪侍及住院情况)。出院后在家休息

__________天，经过终结，我现在(感觉情况，如头部仍然昏昏沉沉，记

忆力下降等)由于被告人_______________故意伤害犯罪行为，使我受伤住院

花去巨额的医疗费用，使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。我

的工作(影响工作情况)为此损失惨重。

基于上述事实，被告人_______________无视国家法律，胆大妄为，光天

化日之下，无故行凶伤人，故意伤害我的身体健康，情节恶劣，危害严重，

其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人

_______________故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失，依法应当承担赔偿

责任。为此，具状起诉，请求依法公正判决，维护原告人的诉讼请求及合法

权益。

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此致

__________人民法院

起诉人：______________

__________年_____月_____日

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