劳动仲裁申请书样式完整(标准版)

劳动仲裁申请书样式完整

〔标准合同模板整理版〕

甲 方：XXX个人或公司

乙 方：XXX个人或公司

签订日期： XXXX年XX月XX日

签订地点：XX省XXX市XXX地

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劳动仲裁申请书样式完整

申请人：胡_________

性别：男

年龄：37岁?身份证号码：430123XXXX2541_________

民族：汉

家庭住址：浏阳市_________县

通信地址：浏阳市_________县

：152_________199827

被申请人：浏阳市_________机械设备制造有限公司

性质：股份制

：浏阳市_________319号

法定代表人：肖_________

：139XXXXXXX_________

公司负责人：肖XX?总经理?电话：159_________123435

邓XX?经理?电话：139XXXX_______497528

办公地点：浏阳市_________路32号

证明人：唐_________?电话：187_________007051

住址：浏阳市_________镇

职务：施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付胡XX因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节

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松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元〔￥：7000.00

元〕。

2、申请被申请人支付胡XX因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟

元〔￥：8000.00元〕。

3、申请被申请人支付胡XX因工伤事故住院期间23天和出院后30天

专人护理〔共53天_________150元〕费用柒仟玖佰伍拾元整〔￥：

7950.00元〕。

4、申请被申请人支付胡XX因工伤事故休息期限7个月工资〔3600

元/月〕贰万伍仟贰佰元〔￥：25200.00元〕。

5、申请被申请人支付胡XX因工伤事故营养补助费叁仟元〔￥：3000.00

元〕。

申请被申请人合计支付胡XX因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元

〔￥：51150.00元〕。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡_________，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市_________

村。于20_________年4月受聘于浏阳市_________设备有限公司工

作。由公司先后指派在金刚_________鞭炮烟花总厂和醴陵_________

与大瑶_________分厂，以及_________烟花厂进行钢结构阳光棚制

作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

20_________年11月7日上午9时左右，本人在金刚_________鞭炮

烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔

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下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科。

在中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内

固定术加自体骨植骨术等23天。于〔注：住院费用共

21303.59元，已由金和公司支付〕。于20_________年11月30日出

院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康

复。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

此致

浏阳市劳动人事争议_____委员会

附件：1、申请人身份证〔复印件〕

2、被申请人公司营业执照〔网查打印〕

3、被申请人公司企业代码证〔网查打印〕

4、证人证明书〔复印件〕

5、申请人伤残鉴定书〔复印件〕

申请人：

20_________年?6?月25日

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