保险公司拒赔情形及理由分析

保险公司拒赔情形及理由分析

一、医疗费

《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“人

伤赔偿司法解释”）第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，

结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对的必要性和合理性有异议的，应当

承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练

所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起

诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以

赔偿。

1、要求受害人提供其受伤相应的用药清单（住院病人）或是处方（门诊病人），病

历、诊断证明和医药费用发票原件，发票时间与病历证明记载时间应相符，发票上的姓名应

为受害人本人。

2、相关和用药应与交通事故之间有因果关系，与交通事故没有因果关系，针对既往病

的和用药，保险公司不承担赔偿责任。

3、医疗费的赔偿标准可参考医疗保险的标准确定，按医疗保险标准仍不能确定的，可申请

司法鉴定。

4、使用非社保用药或器材的费用，适当扣减。

5、无医院证明自购药品、医疗用具的费用不予赔偿。

6、转院应经原医疗机构同意（需要原医疗机构的转院证）且存在正当理由，否则，由此增

加的费用不予赔偿。

7、对于后期方案及费用，如果受害人只能提供医生估算的证明，不予认可。因为

该估算并非必然发生的准确数额，医疗手术存在一定风险，法院如加以认定，客观上使原、

被告都面临不确定的风险，赔偿权利人应待实际费用发生之后另行起诉。

8、后续费不包括心理费用。

9、对过高的费、后续费、康复费等费用的必要性和合理性有异议的，可申请司法

鉴定。

10、已发生的医疗费用及后续费均不包括任何在美容场所消费的费用。

二、误工费

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人伤赔偿司法解释第二十条规定：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。

误工时间根据受害人接受的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误

工时间可以计算至定残日前一天。

受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其

最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受

诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

1、定残后无需再支付误工费，只需支付残疾赔偿金。

2、受害人无劳动能力且无劳动收入的，不予赔偿误工费。

3、只赔偿受害人本人的误工费，对护理人员的误工费不予赔偿。对护理人员只赔偿护理费。

4、只承担受害人实际减少的收入，而不是受害人的固定收入。有些受害者受伤后，单位并

不扣发或者只是部分扣发收入，特别是受害人发生交通事故属于工伤的情况下。应到受害人

单位调查取证。在受害人属于工伤、受害人是军人、公务员的情况之下，大多数受害人的工

资不会因交通事故而全部扣减。

5、受害人申报实际减少的固定收入的，不仅要求受害人提供劳动合同及工资领取证明（超

过个人所得税始征起点的，还应提供完税证明），或合法经营的登记文件及纳税证明，而且

要求受害人提供收入减少的相关证明。

6、医疗机构出具的休假时间明显不合理的，参照公安部发布的《人身损害受伤人员误工损

失日评定准则》确定误工时间，并以此作抗辩。

7、受害人所在单位出具的收入证明与实际收入相差较大，可申请法院向税务机关或者社保

局调查取证。

8、受害人未满16周岁的不予赔偿误工费、满16周岁不到18周岁，如果凭自己的劳动养活

自己的，可以赔付误工费。

9、受害人为退休人员的，如果不能提供收入减少证明，不予赔偿误工费。

三、护理费

人伤司法解释第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照

当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者

鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。

护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力

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的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护

理级别。

1、护理的必要性、护理期限、护理人数都应有医疗机构或鉴定机构的明确意见，住院期间

不能认定为当然的护理期限。医院出具的证明明显与事实、病情不符的，申请鉴定机构鉴定。

对于事实上的护理人员，需作前期的了解与证据收集。

2、护理人员有收入但收入没减少的，不赔，护理人员没有收入的，按规定赔。

3、护理人员申报收入减少的，应出具相关劳动收入减少的证明（证明材料参见误工费吉安

（吉州）保险公司拒赔理由要点5的规定）。

4、伤残评定前的护理，根据实际护理时间按标准100％计算护理费。伤残评定后，按护理

级别赔偿护理费，一级护理的护理费按100％计算，二级按90％计算，其他的依此类推。

5、确定护理级别的“护理依赖程度”和“配制残疾辅助器具情况”一般参照以下标准确定：

（1）司法部、、最高人民检察院、公安部联合制定的《人体重伤鉴定标准》

和《人体轻伤鉴定标准（试行）》。

（2） 1996年10月1日国家技术监督局颁布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》第 3.1.4

条规定：护理依赖指伤、病致残者因生活不能自理需要依赖他人护理者。生活自理范围主要

包括下列五项：进食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自我移动。护理依赖程度分3级：完

全护理依赖指生活不能自理，上述5项均需护理者；大部分护理依赖指生活大部分不能自理，

上述5项中有3项需要护理者；部分护理依赖指生活部分不能自理，上述5项中有1项需要

护理者。

（3）原劳动和社会保障部于 2002年4月5日颁布的《职工非因工伤或因病丧失劳动能力

程度鉴定标准（试行）》。

四、交通费

人伤司法解释第二十二条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院

实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、

人数、次数相符合。

1、参照侵权行为地国家机关一般工作人员出差的差旅费标准。

2、乘坐的交通工具以普通公共汽车、普通硬座火车、轮船三等以下舱位为主，伤情危急，

交通不便等特殊情况可乘坐救护车、出租车，软座、卧铺火车，应要求受害人说明其合理性。

3、车票时间应与就医地点、时间、人数、次数应相符。

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4、包车费用超过正常金额的部分不予认可。

5、连号交通费发票不合理的部分不予认可。

6、对陪护人员交通费的计算以必要和合理为前提。

五、住院伙食补助费

人伤司法解释第二十三条规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的

出差伙食补助标准予以确定。

受害人确有必要到外地，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生

的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

1、此项目赔偿的对象应是受害人本人，且仅限于住院期间。陪护人员不应是此项目的赔偿

对象，但受害人到外地而又不能住院的情况除外。

2、”因客观原因不能住院”一般是指医院无床位，或确需候诊且伤情不允许往返医院与住处

等情况。

3、住宿费和伙食费的赔偿均参照当地国家机关一般工作人员出差的住宿费和伙食补助标准

计算。住宿费的赔偿以有正式发票为前提。

4、 《吉安市市直机关和事业单位差旅费管理办法》出差人员的伙食补助费按出差自然（日

历）天数实行定额包干。吉安市范围内（不含吉州、青原城区）出差，每人每天15元，省

内其它设区市每人每天30元，南昌及省外出差伙食补助费每人每天50元。

六、营养费

人伤司法解释第二十四条规定：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

1、医疗机构没有出具意见的，营养费不予认可。

2、医疗机构出具意见的，应明确需要增加营养的必要性及期限，营养费的赔偿标准，由法

院酌情裁判，可参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准计算。

七、残疾赔偿金

人伤司法解释第二十五条规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等

级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，

自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以

上的，按五年计算。

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受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳

动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。

1、此项目赔偿的不是受害人收入的减少，而是劳动能力的丧失，伤残等级是衡量劳动能力

丧失程度的一个标准。

2、如果没有做丧失劳动能力程度鉴定的，可选择伤残等级作为计算标准，计算残疾赔偿金

时，需乘以伤残等级比例，一级乘100％，二级乘90％，其他的依此类推。

3、对于受害人因伤致残但实际收入没有减少（包括本来就没有劳动收入）的，残疾赔偿金

应适当调低。

4、伤残评定明显不合理的，可向法院申请重新评定。申请前可详细寻受害人伤残评定时

机、程序、评定依据的事实、评定依据的标准等方面的问题，以争取法庭的支持。2012年

２月15日，吉安市中级人民法院下发《关于规范机动车交通事故责任纠纷案件伤残鉴定适

用标准的通知》。该文要求全市各法院在审理机动车交通事故责任纠纷案中，采信的鉴定结

论所适用的标准，必须是《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667—2002）

5、多处伤残者以最重的等级作为赔偿的主要依据，每增加一处伤残，则增加一定的赔偿比

例，增加赔偿的比例之和不超过10％，伤残赔偿指数总和不超过100％。

八、残疾辅助器具费

人伤司法解释第二十六条规定：残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计

算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。

辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。

1、民政部门的假肢与矫形康复机构，是从事辅助器具研究和生产的专业机构，可从事残疾

辅助器具的鉴定和配制工作。

2、如辅助器具配制机构出具的意见不合理，可申请另外的假肢配制机构出具配制意见书，

以此作为反证向法院抗辩。

3、开庭前应调查取证交通事故受害人实际安装有残疾辅助器具型号、价格、产地、更换周

期等，以调查结果为据向法院抗辩。

九、被扶养人生活费

人伤司法解释第二十八条规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法

院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶

养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十

年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。

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被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生

活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担

的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或

者农村居民人均年生活消费支出额。

1、未成年人是指未满十八周岁的自然人。

2、被扶养人为成年人的，“丧失劳动能力”与“无其他生活来源”两个条件必须同时具备。

3、男性60周岁以上、女性55周岁以上，可视为无劳动能力。男性60周岁以下、女性55

周岁以下的成年人，如主张丧失劳动能力且无其他生活来源应有充分的证据。

4、近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姊妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子。子女

包括非婚生子女、养子女、有抚养关系的继子女，对于受到损害时尚未出生的胎儿，如果出

生后死亡的，不予认可。凡请求养子女及养父母被扶养人生活费的，均需提供县级以上民政

部门出具的登记证书。

5、赔偿此项费用仅限于受害人依法应当承担扶养义务的被扶养人和份额：

（1）夫妻有互相扶养的义务；

（2）受害人作为父母，对未成年的或不能独立生活的子女承担扶养义务；受害人作为子女，

对无劳动能力的或生活困难的父母承担扶养义务；

（3）受害人作为有负担能力的祖父母、外祖父母对未成年的孙子女、外孙子女承担扶养义

务，必须以未成年的孙子女、外孙子女的父母已经死亡或父母无力抚养作为条件；受害人作

为有负担能力的孙子女、外孙子女对祖父母、外祖父母承担扶养义务，必须以祖父母、外祖

父母的子女已经死亡或子女无力赡养作为条件；

（4）受害人作为有负担能力的兄、对未成年的弟、妹承担扶养义务，必须以父母已经死

亡或父母无力抚养作为条件；受害人作为有负担能力的弟、妹对缺乏劳动能力又缺乏生活来

源的兄、承担扶养义务，必须以受害人由兄、扶养长大作为条件。

6、以受害人遭受人身伤害的时间作为判断受害人依法是否应承担扶养义务的时点。

7、以受害人定残之日（或死亡之日）作为被扶养人年龄的计算起点。

8、受害人无劳动能力且无劳动收入的，被扶养人的生活费不予赔偿。

9、仅应在受害人死亡的情况下，赔偿被扶养人的生活费，在受害人伤残的情况下，不予赔

偿被扶养人的生活费。因为人伤司法解释已经规定对死亡受害人赔偿的是余命的赔偿，对伤

残受害人赔偿的是劳动能力丧失的赔偿，那么赔偿了残疾赔偿金，就已经包含了受害人伤残

前负担对被扶养人的扶养费了，在受害人伤残的情况下，再予以赔偿被扶养人的生活费，就

是重复赔偿。

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10、对于在受害人伤残的情况下，法院认为必须赔偿被扶养人生活费的地区，如果受害人没

有做丧失劳动能力程度鉴定，可选择用伤残等级作为计算标准。计算被扶养人生活费时，需

乘以伤残等级比例，一级伤残乘100％，二级乘90％，其他的依此类推。伤残不等于劳动能

力丧失，如面部瘢痕可致残，但一般不影响劳动能力。如果受害人请求受害人的被扶养人生

活费，可先对受害人劳动力进行评估，必要时可申请劳动能力鉴定，再根据鉴定结果确定是

否赔付及赔付的比例。

11、被扶养人有数人且既有城镇居民又有农村居民的，按各自的身份状况分别适用城镇和农

村的标准。

12、受害人定残后，在诉讼过程中死亡的，如果受害人的死亡与伤害行为具有因果关系，应

当赔偿死亡赔偿金，不再赔偿残疾赔偿金，如果没有因果关系，就应当赔偿残疾赔偿金。

13、原则上不赔付配偶父母的生活费。如果受害人生前及残前承担了其配偶父母的主要扶

养义务，在提供相应的能证明其尽到主要抚养义务的证据后，可以赔付其配偶父母的生活费。

14、涉及被扶养人生活费的分摊，特别是成年被扶养人生活费分摊时，虚明较多（现

在的派出所证明多数情况下也仅仅是证明目前的家庭情况，不能证明家庭分立的情况，）建

议提前调查取证。

15、被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农

村居民人均年生活消费支出额。

十、死亡赔偿金

人伤司法解释第二十九条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支

配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁

减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。

赔偿权利人需提供法医的尸检证明（未尸检者除外）、死亡证明（公安机关出具或是医院出

具）、死者户口证明（确定死者属于城镇居民或者农村居民、确定死者的真实年龄，特别是

60岁以上的人员）。如死因不明，需向司法鉴定中心申请死因鉴定。

死者生前虽然是农业户口的，但能出具生前前一年在城镇的居住证，或者其收入来源于城镇，

或者是，证据充分的可以认定为城镇户口。

十一、精神损害抚慰金

人伤司法解释第十八条规定：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院

请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干

问题的解释》予以确定。

精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予

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金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。

1、精神损害赔偿为保险条款的免责内容，同时，精神损害赔偿的目的之一是对加害人进行

制裁，因此，应首先向法院主张保险公司不应承担精神损害赔偿责任。

2、精神损害，只有在造成严重后果的情况下，才需承担赔偿责任，未造成严重后果，受害

人或者死者近亲属请求赔偿精神损害的，法院一般不予支持。

3、法院一般从以下几个方面把握是否属于“造成严重后果”的情形：

（1）造成受害人死亡的，属于“造成严重后果”；

（2）造成受害人残疾的，属于“造成严重后果”伤残等级越高，精神损害越重；

（3）对于受害人既没有死亡，也没有残疾的，一般不予赔偿。

4、精神损害的赔偿数额主要根据以下因素确定：

（1）侵权人的过错程度；

（2）侵权行为所造成的后果；

（3）侵权人承担责任的经济能力；

（4）受诉法院所在地平均生活水平。

5、精神损害赔偿数额一般不超过5万元人民币。（深圳等地为10元）

6、受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权

人的精神损害赔偿责任。同等责任的情况下，一般不予承担精神损害赔偿责任。

7、诉讼案件代理人应结合上述各点，对精神损害赔偿的必要性及赔偿数额作最大程度维护

保险公司利益的抗辩。

十二、事故处理人员的相关费用

人伤司法解释第十七条第三款规定：受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救情况赔

偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受

害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。

除了受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等费用外，对于受害人亲属

在非死亡案件中支出的住宿费和误工损失等费用不予赔偿。

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十三、三者车损费

1,交通事故引发的机动车辆损坏,其损失应经相关部门进行评估,单张发票不能证明案件事

实.(与本案的关联性,合法性有异议)

2,评估报告应附有修理项目,修理单价(对合理性,合法性进行确认)

3，拖车费、停车费的损失。

4，各种间接损失。

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