上海大病医保报销流程

上海大病医保报销流程

上海基本医疗保险报销范围

上海基本医疗保险报销范围包括：

1、定点医疗机构的普通门诊诊察费、专家门诊诊查费、急诊诊察费;

2、定点医疗机构普通病房床位费;

3、门诊煎药费;

4、定点医疗机构就医、配药或定点零售药店配药所发生的医疗费用;

5、符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标

准的医疗费用。

医保部分支付的诊疗项目包括

1、诊疗设备类：

核磁共振成像装置(MRI)检查费;

心脏及血管造影某线机(含数字减影设备)(DSA)检查费;

单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)检查费;

高压氧费(抢救除外);

体外震波碎石费。

2、一次性使用和植入型人工器官和医用材料类：

人工晶体材料费;

心脏瓣膜材料费;

冠状动脉疾病诊断与介入使用的导管和腔内支架材料费;

外周血管、神经血管介入材料费。

上海外来工医保报销范围：住院或者急诊观察室留院观察所发生的医

疗费用，暂不享受门诊大病、家庭病床医疗待遇，以及各类医保减负待遇。

但其个人医疗账户仅限门诊，属于门诊专用，用来支付支付符合本市基本

医疗保险规定的门诊急诊医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用。

新农合报销范围：门诊统筹、住院统筹、大病减负补助(二次补偿)统

筹基金支出。

【内容说明】

门诊(含急诊)统筹基金支出：是指用统筹基金支付的对参合者门诊年

累计符合基本诊疗项目和基本药品目录范围5000元以下的补偿支出。

住院统筹基金支出：是指用统筹基金支付的对参合者住院符合基本诊

疗项目和基本药品目录范围费用，或5000元以上门诊大病的病种项目药

品目录的补偿支出。

大病减负补助(二次补偿)统筹基金支出：是指用统筹基金对参合者享

受住院统筹补偿或5000元以上门诊大病统筹补偿，其一次性自负医疗费

用仍在家庭年收入50%以上者的补偿支出。补偿标准同住院补偿，对民政

确认的低保户、五保户，以及残疾人家庭可提高10-20个百分点。

1、应当从工伤保险基金中支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在就医的。

上海医疗保险报销常见问题回答

1.我妈妈今年45岁了，我打算帮她参加新农合，请问上海新农合报

销范围包括哪些

答：上海新农合报销范围包括门诊统筹、住院统筹、大病减负补助

(二次补偿)统筹基金支出。

2.我们单位位于上海黄埔区，单位一员工上班时间遭遇车祸，职工本

人没有责任，现已经住院，这种情况可以办理医疗保险报销吗

答：根据您的描述，贵单位职工这种情形属于应由第三人负担的，所

以不属于上海医疗保险支付范围，应由第三人支付。

3.我是湖南人，但是一直在上海上班，单位帮我购买了医疗保险。请

问外来工医疗保险可以享受门诊大病医疗待遇吗

答：外来职工医疗保险只能报销住院或者急诊观察室留院观察所发生

的医疗费用，暂不享受门诊大病、家庭病床医疗待遇，以及各类医保减负

待遇。

上海市正式启动城镇居民大病医疗保险，4种大病可以再报销50%。

凡参加上海市城镇居民基本医疗保险的人员，在基本医疗保险待遇的基础

上还可享受居民大病医保，不需要额外缴费。参保人员可以通过报销形式

享受大病保险待遇。

四种大病可再报销50%：

这四种大病指的是：重症尿毒症、肾移植、恶性肿瘤、部分精神病。

因重症尿毒症透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤、部分精神病

病种，所发生的基本医疗保险支付范围内的个人自负费用，由城镇居

民大病保险资金再报销50%。

此外，上海市高校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医

疗费用，一并也可纳入居民大病保险范围。

参保居民罹患上述大病，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、

符合本市基本医疗保险规定的个人自负部分(以下简称“自负费用”)，纳

入居民大病保险支付范围，由居民大病保险资金报销50%。其中，参保居

民中已参加本市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基

金支付部分，剩余的自负费用，再由居民大病保险资金报销50%。