职工生育保险生育津贴待遇申请表

职工生育保险生育津贴待遇申请表

姓 名 身份证件号码

单位名称 单位 单位联系人

人员类别

□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员）

□ 参保职工（外国人、港澳台人员）

□ 社会保障卡

□ 银行账户

计划生育服务证号码 签发日期 计划生育服务证发证机关

开户名

银行账号

开户银行

年 月 日

签发日期 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构

年 月 日

分娩日期 胎儿数

年 月 日 个

手术日期 医疗机构名称

年 月 日

手术日期 医疗机构名称

年 月 日

划入方式

女

生

职

育

工

津

产

□ 顺产（98天）

贴

假

□ 多胞胎（每生多1个增加15天）

待

□ 难产（98天+30天=128天）

遇

□ 妊娠4个月以下人流或自然流产（15天）

申

□ 妊娠4个月以上引产或自然流产（42天）

领

类

□ 取出宫内节育器（

1天）

别

计划

□ 放置宫内节育器（2天）

生育

□ 施行输卵管结扎（21天）

手术

□ 施行输精管结扎（7天）

休假

□ 施行输卵管或者输精管复通手术（14天）

本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内

容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

申领人（代办人）签字： 年 月 日

用人单位意见：

该职工产假或计划生育休假开始日期： 年 月 日

是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是 已垫付生育津贴 天

□否

同意将生育津贴划入：□职工个人账户 □单位账户 □ 财政国库账户

（用人单位盖章）

年 月 日

以下由社会保险经办机构填写

办理意见

同意办理。

（确认机构盖章）

经办人： 复核人： 年 月 日

说明： 1.难产限指剖宫产、Ⅲ度会阴撕裂、产钳助产、负压吸引产、臀位牵引产；

2.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”；

3.无社会保障卡方可提供参保人其他银行账户。

档案页数：