重大疾病保险常见问题及解答

重大疾病保险常见问题及解答

1、什么是重大疾病保险

重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、

达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。

重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病提供经济支

持。

2、重大疾病保险的发展历程是怎样的

重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯巴纳德

最先提出这一产品创意的。他的哥哥克里斯汀巴纳德是世界上首位成功实

施了心脏移植手术的医生。马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，

部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复。

为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济

压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。

1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东

南亚等国家和地区，并得到了迅速发展。

1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发展成为人身保

险市场上重要的保障型产品。

重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，

但该类产品的设计理念一直延续至今。

3、重大疾病保险有什么保障功能

重大疾病保险所保障的重大疾病通常具有以下两个基本特征：一是病

情严重，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活;

二是花费巨大，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术，需要

支付昂贵的医疗费用。

重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途：一是为被保险人支

付因疾病、疾病状态或手术所花费的高额医疗费用;二是为被保险人

患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。

4、重大疾病保险属于哪一类健康保险产品

健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险

和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的健康

保险。医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，

为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康保险。

失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工

作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中

断提供保障的健康保险。

护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为

给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的健康保险。

从重大疾病保险的起源、发展和特点，以及重大疾病保险承担的主要

保险责任来看，它归属于疾病保险。重大疾病保险金给付的判断标准为被

保险人在保险期间内是否发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实

施了约定的手术，与被保险人发生的实际医疗费用无直接关系。

5、重大疾病保险是否能够满足被保险人全面的健康保险需求

重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种。该保险产品只

有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的

手术时，才能给付保险金。因此，重大疾病保险不能满足被保险人所有的

健康保险需求，配合其他类型的健康保险产品或健康保障计划，被保险人

才能得到比较全面和完善的健康保险保障。

6、重大疾病保险归属为疾病保险，为什么会有手术方面的保障责任

重大疾病保险之所以会有手术方面的保障责任，一是需要实施这类手

术的疾病具有病情严重、花费巨大的特点，这和重大疾病保险的产品

定位是一致的;二是最初的重大疾病保险就包括了手术保障责任，这一特

征得到了保留和发展。因此，重大疾病保险中所称的疾病，是指合同约定

的疾病、疾病状态或手术。

7、本次我国保险行业对哪些重大疾病保险的疾病定义进行了统一和

规范

在本次定义制定工作中，中国保险行业协会与中国医师协会合作，根

据成年人重大疾病保险的特点，对我国重大疾病保险产品中最常见的25

种疾病的表述进行了统一和规范，这25种疾病的名称如下：

恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤

急性心肌梗塞

脑中风后遗症永久性的功能障碍

重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移植手术

冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)须开胸手术

终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)须透析或肾脏移植手

术

多个肢体缺失完全性断离

急性或亚急性重症肝炎

良性脑肿瘤须开颅手术或放射

慢性肝功能衰竭失代偿期不包括酗酒或药物滥用所致

脑炎后遗症或脑膜炎后遗症永久性的功能障碍

深度昏迷不包括酗酒或药物滥用所致

双耳失聪永久不可逆

双目失明永久不可逆

瘫痪永久完全

心脏瓣膜手术须开胸手术

严重阿尔茨海默病自主生活能力完全丧失

严重脑损伤永久性的功能障碍

严重帕金森病自主生活能力完全丧失

严重Ⅲ度烧伤至少达体表面积的20%

严重原发性肺动脉高压有心力衰竭表现

严重运动神经元病自主生活能力完全丧失

语言能力丧失完全丧失且经积极至少12个月

重型再生障碍性贫血

主动脉手术须开胸或开腹手术

8、在这次重大疾病保险的疾病定义制定工作中，为什么要确定必保

疾病

从世界各国的经验来看，重大疾病保险所保障的多种疾病中，发生率

和理赔率较高的疾病集中在三至六种，这些疾病对重大疾病保险产品的价

格影响最大。为保护消费者权益，充分发挥重大疾病保险的保障功能，本

次疾病定义制定工作确定，在行业统一定义使用后，以重大疾病保险命名、

保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须包括6种必保疾

病：

恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤

急性心肌梗塞

脑中风后遗症永久性的功能障碍

重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移植手术

冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)须开胸手术

终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)须透析或肾脏移植手

术

我国保险市场上已经售出的大多数重大疾病保险产品包含这些疾病保

障责任。

9、投保重大疾病保险时要注意什么

首先，消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病保险产品，遇有

不明白的地方可向业务员或保险公司咨询。

其次，决定投保重大疾病保险后，需回答健康及家族病史等与投保有

关的问题，投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写投保单。如果相

关情况没有被如实告知保险公司，将来申请给付保险金时可能无法得到保

险保障。最后，投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处签上自己的

名字，没有投保人和被保险人的亲笔签名，往往会引起纠纷。

10、投保重大疾病保险后要注意什么

投保人在收到保险合同后应再次仔细阅读合同的具体内容，对合同有

疑异的地方可以向业务员或保险公司咨询。重大疾病保险通常设有10天

的犹豫期(犹豫期的起始日为投保人书面签收保单日)，投保人若发现购买

的产品与自身需求不相符时，在犹豫期内退保，保险公司会全额或在扣除

保单工本费后无息退还已交保险费，并且自始不承担保险责任。投保人若

在犹豫期后退保，将会有较大的费用损失。

如果投保人选择分期缴纳保险费，为保证保单的有效性，投保人要按

期缴纳保险费，逾期未缴保险费，超过60天的宽限期后，保险合同效力

中止。在保险合同效力中止后两年内，投保人可以向保险公司申请恢复合

同效力，保险公司做出是否同意复效的决定，双方协商并达成协议，投保

人补交保险费后，合同效力恢复。自合同效力中止之日起二年内双方未达

成协议的，保险公司有权解除合同。

11、如何申请给付重大疾病保险金

重大疾病保险条款

1、险种性质

目前可以提供大病保障的险种从性质上分，主要有三类：

主险：可单独购买，一般保障期限都较长，价格中等，大病保障充分，

是最主要的大病险。

附加险：价格便宜，大病保障充分，但保险期限较短，不可单独购买，

续保时要面临再次核保。因此客户的最大风险是真正风险来临时，可能无

法拥有保险。

组合险：由若干个险种捆绑销售，价格较贵，一般都包括大病、意外、

寿险等综合保障，大病保障相对不足。

2、投保范围

一般的大病险被保险人不限性别，只要年龄符合规定都可参加，但是

男女缴费的金额有一定差异，男性高于女性。随着保险市场竞争的加剧，

市场上出现了专门针对男性、女性、少儿的大病险，这类保险针对特定人

加强了保障，客户可根据情况追加此类保险，但切不可只单买此种保险。

毕竟还有许多大病的发生是不分男女老幼的，因此还是要优先购买一些基

本的大病保险。

3、保险责任

最常见的大病大概有十类左右，所以只要大病保险承保了如急性心肌

梗塞、脑中风、恶性肿瘤、冠状动脉搭桥手术、严重烧伤、重大器官移植

等重大疾病和手术，那么此保险的大病保障就可以说是比较充分的。现在

的大病险所保病种越来越多，很多病是概率极低的疾病，对客户来讲几乎

没有意义，想对而言，客户可以重点关注一下终末期肺病、老年性的进行

性疾病(如阿尔茨海默氏、帕金森综合症)的保障水平。

另外，严格意义上大病保险的大病赔付是其主要责任，但越来越多的

大病保险还增加了一些如高残、身故、还本之类的寿险保障，其中还本的

保险对被保险人来讲意义更大一些。还本型保险现金价值普遍较高，在发

生合同规定之外的疾病时，客户可通过退保获得基金。

4、保险金额

大病保额的确定是根据需要来定的，您可根据当前较常见的重大疾病

医疗费用水平，大致给自己估算出一个疾病财务总需求，再减去目前自己

或单位可能承担的额度(如储蓄、公费医疗、大病统筹等)，得出的数字就

是应该由商业保险来补充的额度。

有些大病保险是按基本保险金额的一定倍数(如2-3倍)给付的，则您

需要10万的保障，只需购买5万的保额就够了。多倍赔付的大病保险其

保障功能是很强的。

由于医疗费用是不断水涨船高的，再过5年、10年后想增加保额可

能还需要体检，而这时身体状况相对会差些，年龄增加对应的保费也会上

升。因此建议大病保险要有优先考虑，并尽可能上够。

如果是为孩子或年轻人购买大病险，还要考虑通货膨胀的问题，保额

递增的大病险就是上上之选了。

5、保险期限

投保大病险，要注意时间段的选择。在人们意识中，大病似乎只属于

中老年人，年轻人是健康的。由于现代社会工作节奏日益加快，年轻人应

酬频繁、经常熬夜加班，再加上不合理的饮食结构等因素的影响，大病发

生趋于年轻化。因此大病不是意外，大病不分老幼，大病保障应是伴随一

生的保障，是生命中必须计算的成本。大病保险的责任期限应该是涵盖一

生的，建议至少保到70岁。

6、保险费

保险不比其它商品，其费率是精算专家根据保险责任范围科学制定的，

加上保险费率接受监管部门的严格监管，所以保险产品目前并不存在价格

竞争。保险的价格与保障范围成正比，较便宜的保险产品，其责任范围和

给付条件必然受限制。

由于我国缺乏足够数据对大病的发生风险进行测算，保险公司为稳健

起见，很多大病险采用浮动费率制度。随着年龄增长，疾病发生的可能性

会增加，因此年轻时投保保费相对低廉，岁数增大时，保险费率会上升很

快，为了今后不增加经济负担，建议要提前购买大病险，并选择固定费率

的险种。

重疾险是对人身健康的一个保障，在购买重疾的时候，需要根据自身

的情况合理的选择重疾保障。

重大疾病理赔流程的时间

第一种、确诊即赔付(12种)：恶性肿瘤、多个肢体缺失、急性或亚

急性肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期、双耳失聪、双目失明、严重阿尔茨

海默病、严重帕金森病、严重ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运

动神经元病、重型再生障碍性贫血

以发病率最高的恶性肿瘤(也就是癌症)为例，保险条款中关于该重大

疾病的描述如下：

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，

可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检

查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国

际统计分类》(icd-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

(1)原位癌;

(2)相当于binet分期方案a期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(3)相当于annarbor分期方案i期程度的何杰金氏病;

(4)皮肤癌(不包括恶性黑素瘤及已发生转移的皮肤癌);

(5)tnm分期为t1n0m0期或更轻分期的前列腺癌;

(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

也就是说恶性肿瘤和其他11种重大疾病是确诊即赔付的，这些不存

在争议。

第二种、需要经过规定的手术才可以赔付(5种)：重大器官移植术或

造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、主动

脉手术

以冠状动脉搭桥术为例，保险条款中关于该重大疾病的描述如下：

指为严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移

植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开

胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

这类经过手术才能赔付的重大疾病，并不能算做严格意义上的确诊即

赔付。

第三种、发病(或确诊)一定时间(比如90天、180天)后存在某种症

状的才可以赔付(8种)：急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病、脑

炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失

首先以深度昏迷为例，保险条款中关于该重大疾病的描述如下：

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,

昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用

呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

再以急性心肌梗塞为例，保险条款中关于该重大疾病的描述如下：

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满

足下列至少三项条件：

(1)典型临床表现，例如急性胸痛等;

(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的

动态性变化;

(4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低

于50%。

以上8种疾病，某种状态维持时间最短就可以得到理赔的是深度昏迷，

为96个小时，大部分是90天或者180天，最长的是语言能力丧失，

时间12个月以上才有可能得到赔付。

有的人可能会问，为什么要规定一定时间之后才能赔付呢这是由重大

疾病的基本特征所决定的，一般认为病情严重、花费巨大、不易治愈

的疾病才算是重大疾病。而上述第三种所列的8种疾病，其病情或者后遗

症有可能在一段时间内恢复，那么花费就会很低，也就不符合重大疾病的

特征了。

重大疾病的理赔具有多样性和复杂性，不能一概而论，确诊即理赔并

不适用于所有种类的重大疾病，具体的理赔范畴和标准，应以条款规定为

准。