生产安全事故案例

温州通顺机动车部件有限公司

“3?5”机械伤害事故

本文作者未知摘自

???2006年3月5日上午，位于塘下镇赵宅工业区的温州通顺机动车部件有限公司发生一起机械

伤害事故，造成一人死亡（死者刘木成，男，湖北武汉人）。事故发生后，瑞安市安监局、总工

会、公安局等部门派员组成“3·5”事故调查组展开事故调查。经过调查、取证、分析，形成

调查报告如下：?

一、企业概况?

温州市通顺机动车部件有限公司创办于1996年，注册资金210万元，现有职工320多人，

年产值6000多万元，主要从事机动车部件生产，厂址位于塘下镇赵宅工业区，法定代表人陈光

华。?

二、事故经过?

2006年3月5日上午9时许，温州市通顺机动车部件有限公司工人刘木成在C6132A1车床

上加工零件。当他将长条圆钢夹紧后，就开机工作。由于使用的原材料过长，车床转速过快

（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜。操作工

刘木成在没有停车的情况下，直接去固定车床。当他到车床边上将垫片垫入车床后，起身时，

钢条的弯曲程度已远远超过开始时的程度，刘木成被弯曲且高速运转的圆钢击中头部。边上的

同事见状，立即关闭总电源，再把他抱出来，见其头骨裂开，出血严重，立刻送往医院，经抢

救无效死亡。?

三、事故原因?

1、使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐

弯曲，车床振动，使车身移位倾斜；?

2、死者刘木成违规操作，在机器出现问题时，没有及时停机进行修理；?

3、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华虽有对员工进行过安全生产教育，也

制定了单位安全管理制度和安全操作规程，但没有及时督促员工贯彻执行安全操作规程，以致

引发生产安全事故。

四、事故性质?

责任事故。?

五、事故责任认定及处理意见?

1、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华违反了《中华人民共和国安全生产法》

第十七条之规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，应对本

起事故负主要责任，由瑞安市安监局给予行政处罚；?

2、死者刘木成违规操作，应对本起事故负次要责任。鉴于其本人已经死亡，不再追究责

任。

瑞安市威泰塑胶有限公司

“6·6”机械伤害事故

2004年6月6日上午10时许，位于莘幐镇西垟工业区的瑞安市威

泰塑胶有限公司内发生一起塑料拌料机伤人致死事故，造成一人死

亡。死者，尹红，汉族，男，36岁，安徽省怀远县常坟镇后尹村人。

系该厂新职工，今年2月份进厂。?

1、企业情况?

瑞安市威泰塑胶有限公司创办于2003年2月，私营企业，厂房系

租用，主要产品为圣诞树叶片薄膜，注册资本255万元，实际资产

1000多万元，其中固定资产200多万元，现有员工57名人，上年产值

900多万元。?

2、事故经过?

2004年6月6日，因1号塑料拌料机主轴承损坏需停机修理，整条

薄膜生产线停产。上午8时，修理工李道洪将1号塑料拌料机顶盖打

开，并准备继续拆除该机内的拌料臂和机筒。10时许，李道洪拿来三

脚葫芦、钢丝索和拉模，自己在机边扣钢丝索马口扣，炼胶工尹红进

入机筒内用三爪拉模拆卸拌料臂。正在这时，2号塑料拌料机操作工蒋

红华加完2号塑料拌料机的原料，准备起动电机拌料。他在按起动按扭

时，误按1号塑料拌料机的起动按扭，使正在修理中的1号塑料拌料机

突然起动，并听到1号拌料机筒内有人“啊”的一声惨叫，他马上按停

止按扭，将1号拌料机停下来。这时，李道洪往机筒内一看，尹红已被

碾得血肉模糊。在场的销售负责人上操作台将1号机的总闸拉下，并与

车间负责人一起，准备将尹红从机筒内抱出来，但尹红的衣服被筒内

的拌料臂紧紧扣住，无法拉出来，就叫人拿来剪刀将尹红的衣服剪了

后才抱出来，发现尹红已经停止呼吸。之后，企业负责人马上打120求

救，120过来后，经医生诊断，尹红已经死亡。后打110报案。?

3、现场调查?

调查组成员通过调查发现：?

（1）1号机停机检修时没有切断总电源。?

（2）配电屏和机台均没有标号。?

（3）蒋红华原系1号拌料机操作工，因当天1号机故障停机修理，

是生产负责人临时将他调到2号机操作的。?

（4）企业没有制定《安全检修制度》和《岗位安全技术操作规程》。?

（5）职工缺乏安全教育。?

4、事故原因?

蒋红华原系1号拌料机操作工，因当天1号机故障停机修理，是生

产负责人临时将他调到2号机操作的。在起动电机时，由于习惯性动

作，误将1号配电屏按扭起动，造成停机修理的1号机起动，将机内修

理人员尹红碾死。这是发生事故的直接原因。?

瑞安市威泰塑胶有限公司负责人安全生产意识淡薄，安全生产管

理不到位，没有制定《安全检修制度》和《岗位安全技术操作规程》，

职工在操作时无章可循；配电屏和机台均没有标号；随意调换职工岗

位；职工缺乏安全知识教育；修理塑料拌料机时违规作业，在没有切

断电源的情况下修理1号塑料拌料机，最终导致事故发生。这是发生事

故的间接原因。?

5、事故性质?

责任事故。?

6、事故责任?

按照《中华人民共和国安全生产法》第十七条规定，生产经营单位

应该制定安全生产管理制度和安全技术操作规程，应当教育和督促从

业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。而瑞安

市威泰塑胶有限公司没有制定安全生产管理制度和安全技术操作规

程，纵使员工违规作业，导致事故发生。瑞安市威泰塑胶有限公司负

责人应对该起事故负主要责任。?

现场管理负责人现场管理不力，防范措施没有落实，对这起事故

也负一定责任。塑料拌料机操作工蒋红华，安全生产意识淡薄，忽视

安全生产，操作时注意力不集中，误将1号配电屏按扭起动，致使尹红

被1号机的拌料臂碾死，对该起事故负有较大的责任。?

根据《安全生产法》和其他有关安全法律法规的规定，按照安全事

故“四不放过”的原则，有关部门对这起事故的责任单位和责任个人

做出了相应的处理。

典型事故案例分析

??????尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械不断

发生。原因虽然是多方面的，?但一些操作人员的安全意识薄弱却是发生的根本原

因。要想降低机械的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用

了一些，希望大家看后，对发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些的经验

教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

????????一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根

???????违章作业是安全生产的大敌，十起，九起违章。在实际操作中，有的人为

图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起

来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个就是违章作业造成安全装置失

效而引发的。

??????(一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，

木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木

板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装

置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。

?????(二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行

烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在

地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。

但朱某腿部已严重擦伤。引起该的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩

在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。

??????以上两个都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有

的安全防护装置和不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害的思想

根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而

设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的

“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，

尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么

干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个，就是因为不把危

险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17曰上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的

人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严

禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以

前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，

厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流

过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己

的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全

我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习

惯做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生‘的

后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的地方休息；忽

视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改

正吧。下面这个就是休息时的不安全行为引起的伤害。

???????2001年8月17曰下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检

修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开

动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。?

???????时时注意安全，处处预防。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我

们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时

空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千

万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

???????四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端

??????在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安

置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械

操作人员造成伤害。

???????1998年5月19曰，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人

在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工

一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转

下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车

后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

????上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安

全措施和防护装置而引发的伤害。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而

不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那

样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要

的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，

也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操

作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手

套而引发的伤害是非常多的，下面就是一例。

?????2002年4月23曰，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。

测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动

工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手

臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻

床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

???????从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械

附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上

海某纺织厂就曾经发生过一起这样的。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头

巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴

承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女

工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三

紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在

工作帽内，不能露出帽外。

擅自上机违规操作伤害自己

??一、经过?

????2000?年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻

床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派

女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x?3．5不锈钢

管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况

下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削

角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔

钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作

360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并

使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。?

????二、原因分析?

????发生后，厂领导高度重视，对责任者送医院进行，厂安委会

组织安环处、劳资处、机修车间，成立调查小组，对现场工作环境进

行查看，召开分析会，查清责任、原因。?

?????(1)造成的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》

第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接

从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、

工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自

己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致。?

?????(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操

作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢

管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡

薄，自我防范意识不强。?

????三、防范措施?

?????(1)本着对“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织

职工，进行现场教育。?

?????(2)钻床操作人员必须经过专业技能，掌握一定操作技能，并通

过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。?

?????(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安

全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。?

?????(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意

事项，特别是参加工作较短的青工。?