工伤的死亡赔偿协议范文

工伤的死亡赔偿协议范文

（标准模板word版）

甲 方：XX公司或XX个人

乙 方：XX公司或XX个人

签订日期：XXX年XX月XX日

签约地点：XXX省XX市XX地

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工伤的死亡赔偿协议范文

甲方：_________________(工伤职工本人或继承人)

乙方：_________________(单位)

在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据

《工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，

双方应遵守，不得反悔。

第一、于________年________月________日因被送往医院抢救，后因

救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部

见证人达成一致。

第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出

具收条。

第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干

部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得

反悔。

第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思

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表示。(如果有公证)

第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一

份，公证处留存一份。

甲方：_________________ 日期：_________________

乙方：_________________ 日期：_________________

见证方：_________________ 日期：_________________

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