轻微工伤赔偿协议书通用版本

轻微工伤赔偿协议书通用版本

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甲 方：**单位或个人

乙 方：**单位或个人

签订日期：**年**月**日

签订地点：**省**市**地

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轻微工伤赔偿协议书通用版本

甲方：______________公司

乙方：______________，性别_____________，年龄_____________，身

份证号：_____________住址：_____________，：_____________。

乙方于_____________年_____________月_____________日发生伤害事

故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法

规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方

本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据

相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费_____________元;其他费用

_____________元，共计_____________元。乙方在签订本协议时已将全部款

项_____________元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认

定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。自本协议签订之日起，乙方自愿

放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各

项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双

方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

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三、违约责任：因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括

但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：______________时间：_____________

乙方：______________时间：_____________

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