金融信用信息基础数据库个人信息查询及报送授权书【新版】

PSBC〔2022〕ZH12001

金融信用信息基础数据库个人信息查询及报送授权书

重要提示：为了维护您的合法权益，请在签署本授权书前，仔细阅读各条款（特别

是黑体加粗部分），关注相应权利、义务。如有疑问请咨询经办机构。

致：中国邮政储蓄银行（含经办机构 香河县支行 及其上级机构）

本人同意授权贵行：

（一）在下列业务（限单选）申请期间（且不超过授权日期起180个自然日）及业

务存续期间，基于业务办理、贷后（保后、办后）管理、催收等需要，按国家有关规定

向金融信用信息基础数据库（以下简称征信系统）查询并使用本人身份、住址、职业、

电话、信贷记录等个人敏感信息以及其他本人信息：

□ 1.本人申请授信或贷款： （品种名称）。

□ 2.本人提供担保： （品种名称）。

□ 3.本人的关联人： （姓名或全称）

申请授信、贷款或提供担保： （品种名称）。

□ 4.本人关联的法人及其他组织申请特约商户开户。

□ 5.法律法规允许的其他事项，具体为： 。

（二）按国家有关规定，将本人身份、住址、职业、电话等个人敏感信息以及在前

款业务存续期间形成的交易记录等信息向征信系统报送（报送违约等不良信息前，向本

人留存手机号、等进行告知）。征信系统基于防范金融风险目的采集、

存储、加工、传输上述信息，中国人民银行征信中心400-810-8866。

个人信息泄露或非法使用可能导致本人利益受损，贵行应采取符合监管要求的严格

保护措施，保障信息安全和本人合法权益，尽力防范此风险。本人可向贵行经办机构、

95580客服或向中国人民银行征信中心提出关于贵行所报送信息的异议（贵行自受理日

起20个自然日内反馈核查结果），可向经办机构、95580客服提出申请以行使本人在个

人信息处理活动中的各项权利，可向经办机构要求撤回本授权（如在业务存续期间撤回

授权，相关业务需在撤回授权前终止）。

本人声明：本人已知悉并理解本授权书条款的内容。贵行有权在实现本授权书所述

目的必需期间和符合法律法规要求的时限内以纸质或电子形式留存本人申请资料、本授

权书原件以及征信系统查询结果。

授权人（签名）：

有效证件类型：□ 居民身份证 □ 其他（请注明） /

证件号码：

： 授权日期：20 年 月 日