人民法院国家赔偿申请书范本模板

人民法院国家赔偿申请书

赔偿请求人：________________

赔偿义务机关：________________

法定代表人：________________

________________（赔偿请求人姓名或名称）因________________________（申请国家赔偿案由），

申请________（被申请人民法院名称）________________________________（申请国家赔偿的具

体要求）。

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________（事实与理由，主要

是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的

法律依据等）。

此致

________________________人民法院

附：________________________（有关法律文书及证明材料目录）

赔偿请求人：（签名或盖章）

日期：

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制作说明

一、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时使用。

二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、

护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、；有别名或者曾用

名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人

的姓名和职务、。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称

和住所地，并写明负责人姓名和职务、。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性

别、职业（或工作单位和职务）及住址、。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、

性别、职业（或工作单位和职务）及住址、。

三、用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，不要使用铅笔、圆珠笔或者红、纯蓝墨水等

易褪不易长期保存的工具材料书写。

四、“附：有关法律文书及证明材料目录”根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有

关法律文书及证明材料相符。

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