个人工伤认定申请表范文(标准版)

个人工伤认定申请表范文

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甲 方：**单位或个人

乙 方：**单位或个人

签订日期：**年**月**日

签订地点：**省**市**地

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个人工伤认定申请表范文

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____

日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份

证号码：______________，是__________公司职工。联系电话

_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________职务

：________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月

被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月

__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________

部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院，

诊断为__________，现已住院__________个月，花费医药费__________

元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于

被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二

款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人

此次受伤为工伤。

此致

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__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

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